consilium - DER PÄDIATRIE-PODCAST - Folge #1 - 30.10.2021

 

consilium – der Pädiatrie-Podcast

mit Dr. Axel Enninger

 

Atemwegsinfekte – brandaktuell und Dauerbrenner

 

Axel Enninger: So, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer! Da ist sie nun, die erste Folge von consilium – dem Pädiatrie-Podcast. Mein Name ist Axel Enninger. Ich bin Kinder- und Jugendarzt. Ich leite eine Abteilung an der Kinderklinik des Klinikums Stuttgart – besser bekannt als das Olgahospital – oder in Stuttgart „das Olgäle“ – und mein erster Gesprächspartner heute ist Privatdozent Dr. Thomas Nüßlein. Thomas Nüßlein ist wie ich Kinder- und Jugendarzt. Er ist Kinder-Pneumologe und -Allergologe und er leitet die Kinderklinik in Koblenz. Er ist ein ausgewiesener Experte bei dem Thema, um das es heute gehen soll. Nämlich ein Thema, das uns Kinder- und Jugendärzte eigentlich ständig beschäftigt. In normalen Zeiten im Winter mehr als im Sommer. So ganz normal sind die Zeiten momentan nicht. Momentan, Anfang Frühherbst 2021, erleben wir eine unbekannte Infektwelle. Wir sehen Kinder, die wir sonst um diese Jahreszeit noch nicht sehen. Und deswegen haben wir gedacht, es ist eine gute Gelegenheit, über Atemwegsinfekte zu sprechen. Thomas, ich freue mich sehr, dass du der allererste Gast dieser Serie bist, und begrüße dich ganz herzlich. Schönen guten Tag!

Thomas Nüßlein: Ja, einen schönen guten Morgen. Guten Tag! Ich freue mich auch. Das ist ein spannendes Thema und ich bin sicher, dass wir da wichtige Dinge aufgreifen, die uns selbst nützen und unseren Patienten nützen.

 

DEN KINDERN FEHLEN VIELE KLEINE INFEKTE IN EINEM ALTER, IN DEM DIE NATUR ES VORGESEHEN HAT

Axel Enninger: Ich hatte es vorhin schon gesagt: Frühherbst 21 ist anders als die Frühherbste in den Jahren davor. Wir sehen anders kranke Kinder. Wir sehen Kinder, die RS-Infektionen haben, die älter sind, als wir sie früher gesehen haben. Wir sehen, dass die Kinder kränker sind als früher. Bei uns in der Klinik ist die momentane Quote, Kinder mit RS-Infektionen auf die Intensivstation zu legen, bei ungefähr 20 Prozent. Das hatten wir früher nie. Hast du irgendeine Erklärung dafür? Woran liegt’s?

Thomas Nüßlein: Ja, weniger Erklärung als eine Sorge. Und die Sorge heißt, dass den Kindern zwei Jahre fehlen, in denen sie sich sonst eine Abwehr geschaffen hätten. Dadurch, dass sie eben viele kleine Infekte durchmachen in einem Alter, in dem die Natur es vorgesehen hat. Diese fast zwei Jahre fehlen nun und die Virusinfektionen erreichen die Kinder mit Macht. Ich denke, das ist das Phänomen, das wir gerade beobachten.

Axel Enninger: Wir alle wissen ja, dass wir eigentlich praktisch immer über Virusinfektionen reden und die große Frage ist immer: Wie behandele ich die denn und was brauchen Kinder mit einem Virusinfekt an Therapie und Diagnostik. Darüber wollen wir uns unterhalten. Also wir alle wissen: Virusinfekte gehören eigentlich nicht antibiotisch behandelt, aber über andere Dinge wissen wir eigentlich nicht so richtig viel. Wer muss inhalieren? Wer braucht ein Röntgenbild? Wer braucht keins? Wer braucht Sauerstoffsättigung, wer braucht Sauerstoff?

Starten wir einfach mal mit einem fiktiven Fall: Ein Zweijähriger, der seit drei Tagen hustet, ein bisschen Temperatur hat – 38 Grad – und beim niedergelassenen Kinder- und Jugendarzt war. Der hat gesagt, es ist ein normaler Infekt. Da warten wir einfach ab und tun mal erst mal gar nichts. Wenn das Fieber hoch geht, geben wir Fieberzäpfchen. Das fand die Mutter erst einmal ganz nachvollziehbar. Irgendwann abends bekam sie es dann doch mit der Angst zu tun und kam entweder in deine oder meine Notfall-Sprechstunde. Was ist dein Rat an deine Menschen, die bei dir in der Ambulanz arbeiten?

 

ENTSCHEIDEND IST DER ZEITFAKTOR – IN DEN ERSTEN TAGEN WENIG MEDIZINISCHES TUN UND DAS GUT KOMMUNIZIEREN

Thomas Nüßlein: Ich werde zunächst mal den Kinderarzt loben, weil die Strategie, die er mit der Mutter besprochen hat und die dann für das Kind gilt, wäre genau die Strategie, die er bei mir auch bekäme, wenn ich diesen Knaben oder Mädchen in den ersten zwei, drei Tagen sähe. Ich glaube, das Wichtigste, die wichtigste Kernbotschaft ist die des Zeitfaktors. In dieser frühen Phase zweiter, dritter, vierter Tag einer akuten Atemwegsinfektion besteht der kluge Rat darin, möglichst wenig zu tun, außer mit den Eltern zu sprechen, den Eltern zu vermitteln, was da gerade passiert. Gerade jetzt in dieser Phase, in der eben wenig Erfahrung damit besteht. Es gibt Eltern, die sehe ich – die sind wir alle – die haben bei ihrem Kind noch nie eine Atemwegsinfektion erlebt und lesen in den Elternzeitschriften: Fieber ist gefährlich. Das könnte auch mal eine Hirnhautentzündung sein und sind verunsichert. Und in Zeiten, in denen die Großfamilie nicht den klugen Rat gibt und auf kollektiv viel Erfahrung zurückgreifen kann, verunsichert das. Und deswegen ist die Doppelstrategie, nämlich zum einen wenig Medizinisches zu tun, weil es nicht erforderlich ist, weil es schadet. Und auf der anderen Seite das gut zu kommunizieren, Zeit zu investieren, um es den Familien zu vermitteln. Das sind die beiden Kernelemente, die dieser Kinderarzt, von dem wir gerade sprechen, umgesetzt hat und die ich selbst anwenden würde, wenn ich den Knaben, das Mädchen, am zweiten oder dritten Abend sehe und die ich auch meinen Mitarbeitenden ans Herz lege umzusetzen.

Axel Enninger: Okay, und jetzt gab es den Ratschlag von der Nachbarin: „Besorg dir doch ein Inhaliergerät und inhalier mal ein bisschen, das tut doch jedem Kind gut!“

Thomas Nüßlein: Also jeder, der gerade mit einem Inhaliergerät, was dann 10–15 Minuten Inhalationszeit erfordert, schon mal mit einem zweijährigen, akut kranken Kind inhaliert hat, weiß, dass es nicht jedem Kind guttut. Auch nicht den Eltern, weil es eine Quälerei ist. Das Kind hat Luftnot, die Nase ist zu, Temperatur ist hoch und nun hat man noch eine Maske vor dem Gesicht, die Nase und Mund dicht abschließen muss, damit überhaupt etwas ankommt. Das ist Quälerei. Und ich sage: Auch Dinge, die wahrscheinlich wenig echten medizinischen Schaden anrichten, müssen sich trotzdem unseren medizinischen Grundgedanken unterwerfen, das heißt, ein vernünftiges Verhältnis zwischen Nutzen und Nebenwirkung haben. Und hier gibt es keinen erwiesenen Nutzen. Das ist auch mit wenigen Studien, aber viel Erfahrung gut belegbar, aber erhebliche Nebenwirkungen. Und die sind die Unruhe des Kindes und die Panik und, ja, dieses Schuldgefühl bei den Eltern, wenn es dann nicht klappt. Das sind Dinge, die sollte man mit beherzigen. Also ein ausgesprochen ungünstiges Aufwand–Nutzen-Verhältnis bei der Feuchtinhalation von, sagen wir mal, Kochsalzlösung.

Axel Enninger: Okay, gilt das für beliebige Kochsalzlösungen? Also, wenn man jetzt sagt, man will zur Schleimlösung vielleicht ein bisschen höher konzentrierte Kochsalzlösung nehmen, gilt das für die auch?

Thomas Nüßlein: Grundsätzlich ja. Ein Maß dafür, dass das nicht das Wundermedikament ist, die hypertone Salzlösung, ist alleine schon, wie lange diese Diskussion geht. Ein Wirkstoff oder ein Konzept, das funktioniert, das deckt sich von ganz allein auf! Das führt die Schwester, die Pflegekraft, auf der Station einmal durch und sagt: Oh prima, das funktioniert, das klappt. Das führt die Mutter durch und sagt: Oh prima, das klappt. Dann ist es ein Selbstläufer. Bei der hypertonen Salzlösung diskutieren wir jetzt etwa seit zehn Jahren darüber. Es gibt sogar eine Reihe von Studien dazu, auch Metaanalysen. Und es ist ein Hin und Her. Sicher wird man einen gewissen Effekt haben und wenn man es ganz pragmatisch angehen will, würde ich sagen, wenn man schon inhaliert, wenn man meint, das muss jetzt sein – und es gibt bestimmt einzelne Kinder, die davon profitieren – dann würde ich lieber hypertone als isotone Salzlösung geben. Aber aufpassen, es ist unangenehm. Das ist eine Methode, bei der ich auch Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen und auch den Eltern sage: Wenn ihr das macht, macht es erst mal selbst. Ihr seht, dass 6-prozentige Salzlösung in Nase und Mund nicht angenehm ist. Dann geht man vielleicht runter auf 3 %. Aber trotzdem erst mal selbst ausprobieren, bevor man es am zweijährigen Kind anwendet!

Axel Enninger: Okay, guter Tipp, aber grundsätzlich also normaler, banaler Atemwegsinfekt, da hilft Inhalieren nicht, ist ein Riesenaufwand und sollten wir besser sein lassen?

Thomas Nüßlein: Ja, bei der hypertone Salzlösung gerne. Aber ich möchte noch eine andere Anwendung einbringen und das ist die nasale Applikation. Es gibt ja das Prinzip der „normalen Nasentropfen“, die von Eltern häufig ganz gedankenverloren eingesetzt werden und in jedem Empfehlungspapier, das aus einer Klinik kommt, auch mit unten drunter steht: Nehmen Sie einfach mal Xylometazolin-Nasentropfen, wenden Sie die bei Ihrem Kind mal an. Das ist bei der zwei Tage andauernden Erkältung sicherlich auch ein gutes Konzept, weil es in dieser Zeit dann auch abschwillt und eine gewisse Symptomreduktion herbeiführt. Ja, aber es ist ein Teufelszeug! Es ist dann, wenn es länger angewandt wird, sehr ungünstig, was die Nebenwirkungen anbelangt. Wir wissen, der Wirkmechanismus besteht darin, dass Blutgefäße zusammengezogen werden, also die Gefäßversorgung unterbrochen wird und das mag die Schleimhaut nicht. Schleimhautschäden am Tag 3, 4, 5 sind ein Risiko und wir sehen in einer pneumologischen Sprechstunde ganz regelmäßig Kinder, die von abschwellenden Nasentropfen wirklich eine gewisse Abhängigkeit entwickelt haben. Also nicht gedankenverloren einsetzen! Da schließt sich der Kreis, da ist die hypertone Salzlösung gut. Die macht diese Nebenwirkung nicht, sie wirkt über das Osmose-Prinzip. Das heißt, sie entzieht dem Gewebe Wasser, ohne dass die Gefäßversorgung in irgendeiner Weise beeinträchtigt wird, und hat damit einen Nutzen – abschwellend – auch sogar in einem Cochrane-Review so herausgearbeitet, und hat eben diese Nebenwirkung nicht. Das gibt es inzwischen als Fertigarzneimittel, ich glaube 2,2 % und man kann es auch als Rezeptur in höherer Konzentration verordnen. 3,5 % ist ein bewährtes Konzept.

Axel Enninger: Also abschwellende Nasentropfen eher nicht und wenn Nasentropfen, dann hypertone Nasentropfen. Das ist ja schon mal schon mal ein gutes Konzept. Aber jetzt gehen wir mal zurück zu dem Patienten, den der Niedergelassene in eine unserer Ambulanzen geschickt hat. Da sehen wir momentan ältere Kinder, wo wir in der Diagnostik RS-Viren nachweisen. Wenn wir RS-Viren nachweisen, ändert sich unser Therapie- oder Betreuungskonzept bei den Kindern?

Thomas Nüßlein: Ja, in den Krankenhäusern muss es sich ändern wegen der Kuratierung, weil wir wissen, dass RSV hoch übertragbar ist. Das heißt, wir kuratieren diese Kinder, isolieren sie, wenn irgend möglich im Krankenhaus, was in der aktuellen Phase durchaus anspruchsvoll ist, weil wir inzwischen so viele Kohorten voneinander trennen müssen, dass es knapp wird mit den Zimmern. Das ist etwas, was wir jetzt im Moment gerade erleben und wovor wir Respekt haben, jetzt im kommenden Winter. Also Diagnostik im Sinne von Erregernachweis zur Kohortierung – eine gute Sache. Ansonsten haben die RS-Viren schon eine herausragende Rolle. Erstens, weil sie hoch übertragbar sind, zweitens, weil sie die Kinder in einer vulnerablen Phase, in den ersten Lebensjahren, richtig krank machen können. Spezielle Risikopopulationen kennen wir: ehemalige Frühgeborene, Kinder mit Herzfehler und so weiter. Also schon eine besondere Sorte von Viren, aber vielleicht auch nur deshalb, weil wir sie sehr systematisch nachweisen. Ich möchte mal die Rhinoviren einbringen. Rhino-Virus C zum Beispiel, ein wirklich hoch virulenter Erreger, wenig Möglichkeiten, sich eine Immunität zu verschaffen, weil viele Serotypen und damit etwas, was zum Beispiel Asthma-Exazerbationen ganz gewaltig vorantreibt. Also zusammenfassende Antwort: RS-Viren schon mit einem besonderen Respekt, aber im Grunde genommen gelten die Regeln für alle Viren, die wir bei den Kindern nachweisen, gleichermaßen.

 

NICHT JEDES KIND BRAUCHT ALLES. WIR SCHAUEN BEIM EINZELNEN KIND MIT KLAR DEFINIERTEN KRITERIEN

Axel Enninger: Okay. Wenn man jetzt sagt: Okay, inhalieren, haben wir vorhin gesagt, ist vielleicht keine so gute Strategie. Gilt das denn für alle Situationen? Also Szenario: Das Kind ist jetzt zwei Monate alt und vielleicht sogar ein Ex-Frühchen, würde ich da sagen, dieses Abwarten zählt immer noch? Oder ist da vielleicht die Inhalation mit Suprarenin eine gute Idee oder eine frühzeitige Sauerstoffgabe, und wenn ja, wie?

Thomas Nüßlein: Im Grunde haben wir all diese Behandlungskonzept in den letzten Jahren immer wieder zyklisch durchprobiert und mit Studien versucht zu unterlegen und dann wieder verworfen. Dann sind sie wieder aufgekommen. Das gilt inzwischen sogar für den Sauerstoff, also die Schwelle, ab der man Sauerstoff zuführt. Die periphere Sauerstoffsättigung ändert sich im Laufe der Zeit und wir wissen, dass Kinder mit einer Sauerstoffsättigung von 90 % oder auch 88 % nicht vital bedroht sind, sich vielleicht nicht wohlfühlen, ja, aber nicht bedroht sind, sodass auch da ein gewisser Spielraum drin ist. Und wenn wir so ein Kind nach Hause entlassen, mit einer Sättigung von 92 % nicht unbedingt Angst haben müssen, dass jetzt in der nächsten Nacht etwas Schlimmes passiert. Also alle Behandlungsprinzipien unverändert kritisch beäugen. Und wenn man nicht weiß, ob es funktioniert, dann sind „N = 1“-Versuche, also im Grunde eine Studie am einzelnen Kind, berechtigt. Die sollten dann aber sehr geordnet ablaufen.

Ich sage mal, zum Beispiel systemisch verabreichte Steroide, Prednisolon, Prednison i.v. Jeder von uns kennt Kinder, die davon profitiert haben. Wir wissen es aber nicht. Und bevor ich das nun in meiner Klinik oder in der Praxis zu einem Behandlungsprinzip mache, wäre ich vorsichtig. Aber es zu einer Option zu machen, zu sagen: Wir wissen es nicht, wir setzen es bei dem einzelnen Kind an, definieren aber im Voraus, was wir als erfolgreich ansehen. Also die Sauerstoffsättigung liegt bei diesem Kind, wenn es in die Klinik aufgenommen wird, bei 85 %. Wir sagen, hm, wir könnten uns vorstellen, dass es bei diesem Kind funktioniert mit den Steroiden und setzen eine Gabe 1 pro Kilo / 2 pro Kilo Prednisolon an, fordern aber dann, dass nach zwei bis vier Stunden ein merklicher Effekt da ist. Und wenn wir den nicht haben, dann setzen wir es auch wieder ab. Das ist bei den Steroiden ein bisschen kompliziert, weil sie träge wirken. Das heißt, wir haben vielleicht erst nach vier Stunden einen sichtbaren Nutzen. Aber beim Beta-2-Mimetikum, beim Salbutamol, wirkt das wunderbar. Kind ist krank, Kind kommt rein, Kind inhaliert Salbutamol als Dosier-Aerosol mit Inhalationshilfe per Maske und wir erwarten uns davon einen Effekt innerhalb der nächsten halben Stunde. Wenn der Effekt nicht eintritt, dann setzen wir das Medikament nicht an. Dann bleibt es bei diesem einmaligen Versuch. Danach machen wir unsere Standardtherapie, sprich: vielleicht auch gar nichts weiter.

Axel Enninger: Das heißt, wir denken Salbutamol kann man mal versuchen. Suprarenin kann man mal versuchen. In der Tat, manche Kinder profitieren ja wirklich davon, aber dein klares Plädoyer ist: Die Standardtherapie ist nicht, alle brauchen alles, sondern wir schauen beim einzelnen Kind mit klar definierten Kriterien. Profitiert es davon oder profitiert es nicht davon. Und dann entweder weitermachen oder wieder beenden.

 

DER THERAPIEVERSUCH IST ERLAUBT – UND MEISTENS NICHT SINNVOLL

Thomas Nüßlein: Ja, eigentlich noch ein Akzent obendrauf. Das Wort „versuchen“ hört sich so beliebig an und hört sich so danach an: Wir wissen auch nicht, was wir tun, wir machen mal alles. Das auf keinen Fall! Gegenteilig ist die Grundlinie, nämlich zu sagen: Dieses Kind, gerade mit der frischen, akuten RS-Virusinfektion, für das gibt es eigentlich kein definiertes Behandlungsprinzip. Das ist auch okay so. Das können wir aushalten. Wenn jemand unruhig wird und wenn wir sagen: Mensch, Intensivstation würden wir doch gerne vermeiden, dann ist es legitim – so will ich mal sagen – einen solchen Behandlungsversuch anzusetzen. Da kommen die üblichen Prinzipien in Betracht. Sauerstoffzufuhr natürlich, ja. Es gehört das Salbutamol als denkbare Option dazu, gerade dann, wenn die Kinder eher mit einer obstruktiven Bronchitis sich manifestieren, wenn die mittleren Atemwege betroffen sind, dann kann Salbutamol wirken. Bei Bronchiolitis, wenn die kleinen Verästelungen betroffen sind, da hilft Salbutamol nichts. Da sind gar keine oder wenige Beta-2-Rezeptoren. Das heißt: Solche Konzepte sind erlaubt und meistens nicht sinnvoll. So ist vielleicht der Tenor am besten.

Axel Enninger: Okay, du hast einen guten Punkt angesprochen, dieses Thema „Da gibt es gar keine Rezeptoren“. Gibt es aus deiner Sicht eine Altersgrenze, unterhalb der ein Versuch mit Salbutamol eigentlich sehr wenig erfolgversprechend ist?
Thomas Nüßlein: Nein. Die Studien sind bekannt, sie stammen aus den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts, da mag im Labor irgendeine Grenze zu definieren sein. Die ist klinisch nicht relevant. Ausprobieren, wenn man nicht sicher ist, ob das Kind profitiert. Aber auch schnell wieder zurückziehen, wenn man sieht, das hat gar keinen Erfolg!

Axel Enninger: Okay, also dieser alte Spruch: Kleine Kinder haben keine Rezeptoren, also kann das gar nicht helfen, der stimmt einfach nicht.

Thomas Nüßlein: Genau.

Axel Enninger: Und das können wir jetzt mal klar und deutlich festhalten. Jetzt hast du vorhin schon eine Differenzierung gemacht zwischen Bronchitis, obstruktiver Bronchitis, Bronchiolitis. Wenn man sozusagen eine Etage tiefer geht, würde man sagen: Okay, der hat eine Bronchitis oder ich weiß gar nicht, hat er eine Pneumonie, hat er eine „beginnende“ Pneumonie? Müssen wir das differenzieren? Und wenn ja, wie differenzieren wir es?

 

DEM KIND BEIM ATMEN ZUSEHEN HILFT ZU DIFFERENZIEREN

Thomas Nüßlein: Die Ideal-Darstellung und Ideal-Abläufe unterscheiden sich natürlich schon sehr klar, da braucht man gar nicht viel Technik und keine Röntgenbilder oder Ähnliches. Das Problem ist, dass die Kinder sich nicht immer an die Lehrbuchregeln halten und deswegen fließende Übergänge natürlich denkbar sind. Aber wenn man die beiden Eckpunkte mal in den Vordergrund stellt, die obstruktive Bronchitis einerseits und die Pneumonie andererseits, dann gibt es Differenzierungsmöglichkeiten, und zwar, alleine mit den Augen festzustellen: Dem Kind zuzugucken beim Atmen sorgt für eine Differenzierung. Die Pneumonie ist eine Erkrankung, bei der man in- und exspiratorisch ungefähr gleich lange Zeit aufwendet. Das heißt, kurzes Ein-, kurzes Ausatmen, Tachypnoe… [Anm. der Redaktion: macht die Atmung vor]. Das ist das typische Bild der Pneumonie. Wenn das Kind mit der obstruktiven Bronchitis wenig Probleme bei der Inspiration hat, aber Probleme hat bei der Exspiration, weil die Bronchien durch den intrathorakalen Druck noch zusätzlich komprimiert werden und damit zugehen: Das ist das Kind, das kurz ein- und lange ausatmet, das Ganze beschleunigt, also so ein… [Anm. der Redaktion: macht die Atmung vor] ein solches Atemmuster. Diese, ja, Sekunden eigentlich, die man bei der Einschätzung eines solchen Kindes braucht, die empfehle ich mit Nachdruck zu beherzigen, also sich vor das Kind zu stellen – man kann sich da vielleicht im Hintergrund mit der Mutter und dem Vater weiter unterhalten – und dem Kind zuzugucken beim Atmen, hilft zu differenzieren. Einen sehr großen Nutzen zieht man nicht unbedingt daraus. Einen Aspekt habe ich vorhin schon genannt. Das ist das Kind mit der obstruktiven Bronchitis. Also kurze Ein-, lange Ausatmung, das dürfte am ehesten von Salbutamol, also einem bronchialerweiternden Medikament profitieren. Das Kind mit der klassischen Pneumonie, Tachypnoe, kurz ein, kurz aus, kurz ein, kurz aus, das hat keinen Nutzen von den Beta-2-Mimetika. Also ein kleiner Nutzen erwächst daraus, dass wir eine Benennung herbeiführen und sagen, das ist jetzt ein Kind mit obstruktiver Bronchitis, das ist ein Kind mit Bronchiolitis. Aber so sehr unterscheiden sich die Behandlungskonzepte dieser verschiedenen Virusinfektionen nicht.

 

Sprecherin: Wir hoffen, dass Ihnen der consilium Pädiatrie-Podcast bis hierhin gut gefallen hat. Bevor es gleich spannend weitergeht, möchten wir noch auf unsere produktneutralen, wissenschaftlichen und praxisrelevanten consilium-Service-Angebote aufmerksam machen. So steht Ihnen jederzeit unser consilium-Team bei spannenden und interessanten Fragen aus dem Praxisalltag hilfsbereit zur Verfügung. Ihre Fragen werden anhand aktueller Studien und Leitlinien oder sogar mithilfe eines führenden Experten beantwortet. Rufen Sie uns doch jederzeit an oder schreiben Sie uns eine E-Mail an consilium@infectopharm.com. Dieser Service ist absolut kostenfrei. Außerdem können Sie jederzeit spannende consilium-Themenhefte und Fragen- und Antworten-Hefte auf unserer Homepage herunterladen unter www.infectopharm.com/consilium. Zum Glück finden unsere consilium-Fortbildungen vereinzelt wieder in Präsenz statt. Ab nächstes Frühjahr hoffen und freuen wir uns wieder, wenn wir sie in gewohnter Frequenz und Atmosphäre fortbilden dürfen. Bitte achten Sie schon jetzt auf Ihre Einladungen. Wir freuen uns auf ein persönliches Treffen. Verlinkungen und E-Mail-Adressen finden Sie natürlich in den Shownotes dieses Podcasts. Jetzt geht es weiter mit consilium, der Pädiatrie-Podcast.

Ihr Team von InfectoPharm

 

Axel Enninger: Okay, wenn wir jetzt sagen, wir haben jetzt einen, der ist tachypnoisch, er ist offensichtlich nicht obstruktiv, dann wäre ja die Frage: Was machen wir dann weiter? Also, wir haben ihm, wie in vielen Kliniken, Blut abgenommen. Wir haben festgestellt, das Blutbild ist in Ordnung, das CRP ist normal. Er ist aber ordentlich tachypnoisch – ändert das irgendetwas? Brauche ich jetzt irgendetwas? Brauche ich ein Röntgenbild? Brauche ich Flüssigkeitszufuhr zur Sekretolyse? Brauche ich womöglich medikamentöse Schleimlöser? Kannst du da mal ein bisschen was dazu sagen?

 

SONOGRAPHIE DER LUNGE IST GUT, ABER STEHT BISHER NICHT OFT ZUR VERFÜGUNG

Thomas Nüßlein: Das sind jetzt drei, vier, fünf Fragen hintereinander, oder Gedanken – und die einheitliche Antwort ist nein. Fangen wir mal mit der Diagnostik an, mit dem Röntgenbild. Ich stamme selbst auch aus einer Zeit oder aus einer Schule, wo man gesagt hat: So ein Kind mit der dritten Episode oder das schwer krank ist, braucht definitiv ein Röntgenbild. Wenn wir uns selbstkritisch hinterfragen, haben wir wenig Nutzen davon. Wir ziehen daraus keinen großen Nutzen im Sinne von: Wir behandeln das Kind jetzt anders. Wenn man gerne ein bisschen Boden unter die Füße bekommen möchte im Sinne von Diagnostik, die man sich anschauen, mit Kollegen austauschen kann, dann ist die Sonographie geeignet. Die Sonographie des Thorax, also der Lunge, das können noch nicht viele. Ich selber kann es auch nicht, aber es…

Axel Enninger: Können aber nicht so viele, oder?

Thomas Nüßlein: Genau, das ist der Knackpunkt.

Axel Enninger: Das ist das Problem. Das können nicht so viele. Es theoretisch gut, aber im wahren Leben nicht so richtig oft verfügbar.

Thomas Nüßlein: Aber vielleicht ja etwas, was Menschen in unserer Umgebung motivieren kann, das ernst zu nehmen. Und das ist eine wirklich zukunftsträchtige Methode, solche Lungenerkrankung auch einzuordnen. Also das Röntgenbild braucht man selten. Wenn wir uns nach der Leitlinie richten – es gibt ja eine Leitlinie Pneumonie, die gar nicht alt ist, deutschsprachig, jetzt seit zwei, drei Jahren – dann ist die Differenzierung, wann man Diagnostik braucht, auch ein Röntgenbild braucht, der schwere Verlauf. Und da würde ich niemanden irgendwie kritisieren oder sagen, er hat etwas falsch gemacht, wenn er das Kind, das an der Schwelle zur Intensivstation ist, röntgt – überhaupt nicht. Aber eben im Vorfeld einmal kurz innehalten, einmal kurz nachdenken. Welche Frage habe ich an das Röntgenbild? Was mache ich anders, wenn ich jetzt sehe, da gibt es ein Infiltrat, als wenn ich nur das Kind begutachte. Das ist der zentrale Aspekt zur Diagnostik. Bei der Therapie: all diese Medikamente, die jetzt genannt wurden, eher nein. Also Schleimlöser wirken nicht. Das ist glaube ich, eine relativ klare Aussage, die auch Menschen so unterschreiben würden, die es aus der Not heraus doch mal probieren. Auch da wiederum: Es steht mir überhaupt nicht zu, da den Finger auf irgendjemanden zu richten und zu sagen, das ist falsch. Nein, falsch ist es nicht, aber wir sollten uns nicht zu viel erwarten. Und wenn wir mal reflektieren, wie Medizin wahrgenommen wird, dann sollten wir uns auch hüten vor solchen Maßnahmen, bei denen wir eine Ahnung haben, dass wir nicht viel Nutzen herbeiführen, weil das natürlich das Vertrauen in unser Handeln auch in Frage stellt und Menschen kritisch werden lässt. Mein Arzt hat mir das und das empfohlen, aber geholfen hat es nichts… das wollen wir nicht haben. Von daher Zurückhaltung mit solchen Maßnahmen, bei denen wir nicht denken, dass wir wirklich einen echten Nutzen davon haben. Und das gilt mit einem ganz lauten Ausrufezeichen!

Axel Enninger: Aber nur noch mal im wahren – da muss ich dich mal kurz unterbrechen – im wahren Leben ist natürlich tatsächlich so: Du hast eine Familie dir gegenübersitzen, die eine hohe Erwartungshaltung hat: Doktor, tu doch endlich mal was. Und die persönliche Geduld des Arztes, tagsüber zu erklären, warum Schleimlöser nicht besonders gut sind, die variiert natürlich auch. Die Geduld, nachts um vier in der Notaufnahme diese Diskussion zu führen, ist möglicherweise kürzer. Und bevor man da lange diskutiert, schreibt man im Zweifelsfall dann doch irgendwie einen Schleimlöser auf, wohl ahnend, dass das vielleicht nicht so richtig wirkt.

Thomas Nüßlein: Ja.

Axel Enninger: Ich glaube, theoretisch wissen wir das alle. Im wahren Leben handeln wir wahrscheinlich manchmal anders, aus verschiedenen Gründen.

Thomas Nüßlein: Ja.

Axel Enninger: Und ich glaube, da darf man auch niemandem böse sein.

Thomas Nüßlein: Nein, um Gottes Willen, das ganz sicher nicht. Also nochmal: Es steht mir nicht zu, Urteile zu fällen oder zu sagen: Das ist gut, das ist schlecht. Wir müssen uns nur bewusst machen, dass wir damit auch natürlich beitragen zu der Anspruchshaltung. Wenn wir den Menschen, die zu uns kommen, im Vertrauen darauf, dass wir sie gut behandeln, vermitteln, dass wir ihnen ein wichtiges Medikament vorenthalten, dann ist das nicht in unserem Interesse. Andererseits, wenn wir sagen: Ja, wir möchten die Leute gerne lieber zum Schweigen bringen und schnell wieder loswerden und ordnen Medikamente an, von denen wir ahnen, dass sie nicht wirken, dann brauchen wir uns nicht wundern, wenn sie zwei Tage später kommen und sagen: Ja, jetzt aber bitte das Nächste, jetzt bitte das Antibiotikum. Und das ist eine Botschaft, die ich an dieser Stelle schon mal ganz laut aussprechen möchte. Dieses reflexartige Verschreiben von Antibiotika, das ist der Fokus schlechthin. Das darf nicht sein. Es wirkt nicht und es macht Nebenwirkungen und es tut der Gesellschaft nicht gut wegen der Resistenzentwicklung.

 

VIEL NUTZEN, WENN WIR DIE ANTIBIOTIKA NICHT GEBEN

Axel Enninger: Das ist doch ein super, super Stichwort! Das greifen wir jetzt mal auf: das Thema antibiotische Therapie. Nehmen wir jetzt mal an, dieser vorhin erwähnte fiktive Patient ist nicht seit zwei Tagen krank, sondern er ist seit 7 Tagen krank. Und er kommt in die Notaufnahme, hat 38,5 °C Temperatur, hat im Blut ein bisschen erhöhtes CRP, jetzt nicht signifikant hoch. Wir haben ein Röntgenbild gemacht. Wir sehen im Röntgenbild ein schon umschriebenes Infiltrat. Wir sehen aber keinen Erguss. Wir sehen nichts, was irgendwie abszessverdächtig aussieht. „Antibiotika irgendwann, Herr Doktor, das kann doch jetzt nicht nur noch Viren sein?“ Oder wir selber fragen uns auch, ist es wirklich immer noch der Virusinfekt? Wann werden wir denn schwach?

Thomas Nüßlein: [Anm. der Redaktion: schmunzelt.] Das Wort „Schwachwerden“ – an dem würde ich dann auch gleich gerne wieder arbeiten, weil es ja bedeutet, dass wir eigentlich etwas vorenthalten. Nein, wir enthalten nichts vor. Es ist nicht so, dass wir deswegen nur die zweitbeste Therapie geben, wenn wir ein Antibiotikum verweigern oder sagen: Das ist nicht nötig. Es ist die beste Therapie, weil es a) dann auch dem Kind nicht schadet, das b) ohnehin keinen Nutzen hätte. Und das ist etwas, das sich, ich sage mal, relativ leise entwickelt hat, wo es aber gerade in Deutschland mit einer sehr rührigen Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie auch sehr, sehr klare Stellungnahmen gibt, aus denen hervorgeht: Nein, Leute, Kinderärzte, Kinderärztinnen, ihr richtet keinen Schaden an, wenn ihr dem Kind mit der akuten Atemwegsinfektion kein Antibiotikum gebt. Es gibt ganz, ganz aktuell jetzt in diesen Herbsttagen 2021 im Lancet publiziert, eine Arbeit, die sich sogar auf die Pneumonie konzentriert und fragt: Schadet es den Kindern, das Antibiotikum nicht zu geben? Antwort ganz klar und ohne Wenn und Aber: Nein, es schadet den Kindern nicht, das Antibiotikum fernzuhalten. Umgedreht: Es ist ein Nutzen für die Kinder damit verbunden, weil sie weniger Nebenwirkungen insbesondere gastrointestinal haben. Also viel Nutzen, weniger Nebenwirkungen, wenn wir die Antibiotika nicht geben.

 

WIEDER-KRANK-WERDEN ODER LANGE-KRANK-BLEIBEN SIND DER INDIKATOR

Um es aber auch noch mal von der anderen Seite zu beleuchten: Dieser Patient dann, in der zweiten Krankheitswoche, ist schon derjenige, der dann sekundär am ehesten eine bakterielle Infektion hat. Das ist etwas, das z. B. bei der US-amerikanischen Definition der akuten Rhinosinusitis bei Kindern Einzug hält. Dass man sagt, das sind Kinder, die haben eine übliche Virusinfektion, fünf Tage krank, wenn die wieder neu krank werden, das heißt ihre Symptome schon ein bisschen verloren haben und nun ganz neu, sekundär Krankheitszeichen entwickeln, 6. oder 7. Tag, oder aber das Ganze persistiert über insgesamt 10 Tage, das sind die, bei denen am ehesten auch Bakterien eine Rolle spielen und die von einer antibiotischen Behandlung profitieren. Also das Wieder-krank-werden oder Lange-krank-bleiben, das ist der Indikator.

Axel Enninger: Okay. Und dann haben wir ja noch Patienten, die noch andere Risikofaktoren mitbringen. Wir haben manchmal Patienten mit Grunderkrankungen, mit angeborenen Herzfehlern. Wir haben Kinder Z.n. Ösophagusatresie, von denen wir wissen, dass sie häufig Probleme mit ihren Sekreten haben. Wir haben Ziliendyskinesie-Patienten. Wir haben – da bist du Spezialist – Mukoviszidose-Patienten. Was sind denn die Patientengruppen, wo wir uns ein bisschen anders verhalten und eben nicht sagen: Virusinfekt und wir brauchen jetzt sicher kein Antibiotikum. Wo müssen wir differenzieren anhand von Grunderkrankungen?

 

ABWEHRSCHWÄCHE IST EINE AUSNAHME, BESONDERS KINDER MIT DOWN-SYNDROM IM AUGE BEHALTEN

Thomas Nüßlein: Diese so ganz klaren und lauten Aussagen, das Antibiotikum nicht zu geben in der frühen Phase, die kommen ja genau aus dieser Ecke – von Kindern mit einer chronischen Atemwegserkrankung. Nehmen wir mal die Ziliendyskinesie oder die Mukoviszidose. Das sind die Erkrankungen, die sich definieren über vermehrtes Sekret und vermehrten Husten. Das heißt, die Entdeckung derjenigen, die jetzt ein akutes Problem haben, ist umso schwieriger. Genau bei diesen Patienten muss man aber Regeln einhalten, um ihnen a) nicht das Antibiotikum vorzuenthalten und Komplikationen davonzutragen zu lassen. Einerseits, aber zum anderen b) eben auch, um sie nicht unter eine Dauerprophylaxe zu setzen. Die hat sich nicht bewährt. Also genau da ist eigentlich die Quelle solcher klaren Benennungen, zu sagen: Das ist Virusinfektion, das müssen alle Kinder durchmachen. Und das ist vielleicht dann doch bakteriell und sollte behandelt werden im Sinne einer Exazerbation bei diesen chronischen Erkrankungen.

Wenn ich davon eine Abweichung oder eine Gruppe herausgreifen sollte, dann sind ist es die mit Abwehrschwäche. Das muss nicht der schwere Immundefekt par excellence sein. Das sind ja ganz wenige Patienten, die meistens auch sehr gut informiert sind bzw. Familien. Ein Patient, den ich jetzt so vor Augen habe, wenn ich die Frage gestellt bekomme, ist der mit dem Down-Syndrom und die Kinder mit Down-Syndrom haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, Infektionen davon zu tragen und eine höhere Wahrscheinlichkeit für Komplikationen. Und die haben dann eben nichts entgegenzusetzen. Anders als der Mukoviszidose-Patient. Der Mukoviszidose-Patient hat ein hervorragend geschultes Immunsystem, was ad hoc anspricht, wenn die Pneumokokken kommen, hohe Titer hat und davon eigentlich nicht krank wird, nicht kränker als andere. Das Kind mit Down-Syndrom wahrscheinlich schon. Also da lohnt es sich zumindest oder ist es für das Kind von Nutzen, es sehr kritisch im Auge zu behalten und auf solche Kriterien abzuklopfen: Verlängerte Krankheitsdauer oder zweites Krankwerden, nachdem die Virusinfektion vorbei ist.

Axel Enninger: Wie ist es mit schwerstbehinderten Kindern? Die haben ja auch oft ein Problem ihr Sekret loszuwerden. Würdest du da auch sagen, die gehören eher in die Gruppe, wo man noch kritischer drauf guckt und im Zweifelsfall dann doch sagt: Okay, wir brauchen doch eine antibiotische Behandlung?

Thomas Nüßlein: Ja, aber da sind wir dann in einer ganz anderen Ebene angekommen. Und derjenige, der ein dauerhaftes Sekretproblem hat, der hat sicherlich ein höheres Risiko, dass er eine hohe Keimlast hat. Ganz extrem Risiken ausgesetzt sind Kinder, die nicht husten können. Wer also eine neurologische Erkrankung hat, die seinen Hustenreflex beeinträchtigt, der hat eine sehr, sehr hohe Wahrscheinlichkeit, immer wieder eine hohe Keimlast, Bakterienlast zu haben und daraus resultierend Bronchiektasen zu bekommen. Diese Kinder – das ist wie vorhin das Down-Syndrom als Beispiel – diese Kinder profitieren sicherlich sehr viel eher von einer antibiotische Behandlung, eventuell sogar Prophylaxe, die dann ein anderes Ziel hat, die nicht das Ziel hat, die akute Erkrankung zu durchbrechen, damit danach wieder ein Nullzustand erreicht ist, sondern eine Behandlung, die dazu dienen soll, eine um das tausendfach oder hunderttausendfach erhöhte Keimlast auf ein normales Maß zu reduzieren, das das eigene Immunsystem wieder bewältigen kann. Andere Zielsetzung, hoch spezielle Fragestellungen. Sicher in der Summe eine Gruppe von kranken Kindern, die profitieren von einer höheren, schnelleren Gabe von Antibiotika.

Axel Enninger: Okay, jetzt hattest du das Stichwort Sekrete und Sekretprobleme vorhin schon angesprochen. Da stellt sich zumindest im stationären Setting immer die Frage: Wo, wann und wie viel hilft Physiotherapie, also Atemtherapie?

Thomas Nüßlein: Beim akut kranken Patienten wenig. Es gibt sicher Physiotherapeutinnen, meistens Frauen ja, auch Physiotherapeuten, die für solche akut kranken Kinder ein Händchen haben. Ich denke an das drei Monate alte, ehemalige Frühgeborene mit Bronchiolitis, das vor allem deswegen Stress hat, weil es in einer maximalen Überblähung, also einer ganz hohen Atemmittellage atmen muss. Das heißt, der Brustkorb ist schon maximal aufgedehnt und es fehlt im Grunde an Spielraum für die Atemexpression. Wenn da eine Physiotherapeutin, ein Physiotherapeut ein Händchen hat, dann kann es diese Atemmittellage nach unten versetzen, in physiologische Bereiche. Aber alleine schon die Wortwahl deckt auf, dass das eine wirklich sehr subtile Handlungsweise erfordert und viel Expertise erfordert und damit nichts ist, was irgendwo in einem Klinik-Algorithmus drinsteht: Das Kind mit Erkältung bekommt dann bitte Physio oder Krankengymnastik. Das ist unsinnig und manchmal schädlich. Das steht auch in der Leitlinie.

Axel Enninger: Erkältung. Damit hast du den anderen Endpunkt genommen. Wenn man jetzt sagt: Also er hat eine tatsächlich signifikante Oberlappen-Pneumonie und hat auch einen Bereich, der so ein bisschen atelektatisch aussieht, würdest du sagen, da hilft Physio gut oder muss gar nicht unbedingt sein?

Thomas Nüßlein: Da sollte derjenige, der das nicht anbieten kann, kein schlechtes Gewissen haben. Die Oberlappen-Atelektase rechts des Kindes mit RSV-Bronchiolitis geht auf – in jedem Fall. Und zwar mit und ohne Physiotherapie.

Axel Enninger: Ja, sehr gut. Das ist ein klares, klares Statement dazu. Du hattest es vorhin klar und deutlich gesagt, dass wir Röntgenbilder wahrscheinlich nur in ausgewählten Situationen brauchen, sagen wir es mal so. Wenn wir jetzt die Oberlappen-Pneumonie nachgewiesen haben und ein bisschen eine Atelektase, dem Patienten geht es klinisch wieder gut. Gelegentlich liest man dann auf Röntgenbefunden: Wir empfehlen eine Verlaufskontrolle des Röntgenbildes. Kannst du dazu mal was sagen?

Thomas Nüßlein: Ja, da fällt mir die Antwort besonders leicht, weil sich auch dazu die Leitlinie äußert und sagt: Nein, don´t do! Es gibt trotzdem solche Patienten, bei denen man Stress hat, wenn sie in der Klinik liegen und man denkt: Mensch, das ist doch wirklich ein ganz heftiger Befund. Wenn das mal alles gut geht. Solche Patienten kann ich in meiner Sprechstunde dann mit zeitlichem Abstand vor ein paar Monaten noch mal einbestellen. Das ist in der Praxis natürlich noch viel leichter, weil man die Patienten wahrscheinlich regelmäßig sieht. Ich bestelle sie ein mit der Frage: Brauchen wir noch Bildgebung? Manchmal dann vielleicht sogar noch viel mehr, also z. B. auch mal eine Computertomographie oder in ausgewählten Fällen Kernspintomographie. Ich freue mich dann, wenn ich die Kinder drei Monate später sehe und sie einfach überhaupt keinen Restbefund mehr haben, weder auskultatorisch noch von der Alltagssymptomatik her. Und damit erübrigt sich diese Frage in aller Regel. Also dass solche Kinder dann protrahiert Probleme haben, setzt eigentlich voraus, dass sie auch eine Grunderkrankung haben. Um das noch mal aufzugreifen: Der Patient, der eine neurologische Grunderkrankung hat, Zerebralparese hat und nicht husten kann, eine Cough Suppression Disorder, also eine Erkrankung, bei der Husten nicht zum Tragen kommt und nicht wirksam ist: Da muss man natürlich sehr viel eher aufpassen. Ob einem das Röntgenbild dann hilft, ist noch eine andere Frage.

 

DIE BEIDEN „TUN SIE ES BITTE GANZ DRINGEND“: ALLERGIE-VERANLAGUNG ERFRAGEN, DEM KLINISCHEN BLICK VERTRAUEN

Axel Enninger: Aber das war ja auch die Erfahrung, die wir in den Kliniken in den letzten Jahren gemacht hatten. Schwerkranke Patienten, die zum Teil wilde Ergüsse hatten, wo man denkt: Um Gottes Willen, was soll aus dieser Lunge werden? Und wenn man die ein paar Monate später wieder gesehen hat, war alles wieder heile und wunderbar. Das war immer wieder mal sehr erfreulich zu sehen. Thomas, wir kommen so langsam zum Schluss und du hast das Privileg als Allererster, weil es die erste Folge ist, zwei Dinge loswerden zu können. Zwei Dinge „Tun-Sie-es-bitte-unbedingt-und-ganz-dringend“ und zwei „Tun-Sie-es-bitte-nicht“. Du darfst entscheiden, womit du zuerst anfängst.

Thomas Nüßlein: Also eine Positivbotschaft „Bitte tun!“ habe ich. Die ist bisher noch gar nicht zum Vorschein gekommen. Da sind die Kinder mit rezidivierenden obstruktiven Bronchitiden, die also das, was wir jetzt die ganze Zeit besprochen haben, aber nicht einmal, sondern zweimal, dreimal, viermal hintereinander haben. Das sind Kinder, die eine extrem hohe Wahrscheinlichkeit haben, einen Risikofaktor – der heißt Atopie – zu haben, das heißt eine Allergie-Veranlagung zu haben. Da bitte, bitte die Frage stellen: Liebe Eltern dieses Kindes, habt ihr Asthma bronchiale, Heuschnupfen oder Neurodermitis? Wenn das nämlich der Fall ist, dann steigt das Risiko beim Kind, dass es die gleiche Veranlagung hat und dass das weitergeht. Das sind dann nicht rezidivierende Pneumonien, sondern das heißt dann irgendwann ab dem Schulalter Asthma und nichts anderes. Die Erfahrung zeigt, dass die Benennung von immenser Bedeutung dafür ist, dass auch die richtige Therapie angewandt wird. Also rezidivierende obstruktive Bronchitiden, kurze Ein-, lange Ausatmung, immer wieder mal, dreimal, viermal hintereinander, heißt Asthma. Ab dem Schulalter zumindest. Das ist die erste Kernbotschaft.

Das Zweite ist vielleicht ein bisschen weicher zu formulieren. Das ist: Liebe Kolleginnen und Kollegen, verlasst euch auf euren klinischen Blick! Innehalten, wenn das Kind kommt und man selbst vielleicht einen erhöhten Puls hat. Kurz innehalten, Auszeit nehmen, Kind anschauen. Das, was man sieht, ist aussagekräftig. Das kann man auch mit Studien belegen, wenn man das möchte, aber die Erfahrung zeigt es. Ist das Kind in Panik, nickt es weg, weil es erschöpft ist, hat es ein graues Kolorit, ist es leise wimmernd? Das sind Alarmzeichen, bei denen ich kein Röntgenbild brauche und keine Sonographie brauche und keine Blutabnahme brauche, um zu erkennen: krankes Kind, das braucht Klinik, das braucht Intensivmedizin. Das sind die beiden Positivbotschaften. Es ist blöd, wenn man frisch einsteigt in die Medizin und sagt: Ja Mensch, ich habe doch gar keine Erfahrung. Doch die Erfahrung ist da. Die Trefferquote ist immens hoch, wenn man sich auf das verlässt, was man sieht. Da sind mein zwei Positivbotschaften, die sich bewährt haben in den Jahren, in denen ich Menschen auch weiterbilde.

 

DIE BEIDEN „TUN SIE ES BITTE NICHT“: UNNÖTIGES BEI DER AKUTEN VIRUSINFEKTION VERMEIDEN, EXTREME ZURÜCKHALTUNG MIT ANTIBIOTIKA

Negativbotschaften sind eigentlich in unserem vorherigen Dialog schon zum Vorschein gekommen. Ich kann sie noch einmal herausheben und die allererste Botschaft heißt: Bitte seid vorsichtig mit unüberlegten allgemeinen Therapien bei der Erkältung. Bei der akuten Virusinfektion sollte jede Maßnahme, die wir ergreifen, ob diagnostisch oder therapeutisch, begründbar sein. Im Voraus begründbar. Wenn nach einem Nachtdienst am nächsten Morgen jemand zu mir kommt und sagt: „Ich habe ein Röntgenbild des Thorax bei diesem Kind gemacht“, und im nächsten Halbsatz sagen kann warum, ist die Welt in Ordnung. Dann stehe ich dahinter und teile diese Einschätzung. Aber es sollte begründbar sein, es sollte eine Hypothese im Vorfeld formuliert werden, die man damit beantworten kann und sonst nicht. Und das gilt erst recht – und das ist die zweite Negativbotschaft – extreme Zurückhaltung mit der Behandlung mit Antibiotika. Jedes Jahr, das ins Land geht und Studien zum Vorschein bringt, macht es klarer. Das reflexartige Handeln – noch dazu vielleicht mit Cephalosporinen, die in der Medizin eine viel, viel geringere Bedeutung haben sollten als sie sie derzeit haben – das reflexartige Behandeln mit Cephalosporinen ist nicht gut. Und wenn man sagt: Ich brauche aber einen Zwischenweg, dann hat sich die verzögerte Verordnung bewährt, das heißt, Zeit ins Land gehen lassen, ein paar Tage, das Kind wiedersehen und gegebenenfalls das Rezept sogar schon ausstellen lassen, aber zu sagen: „Warten Sie lieber noch mal zwei Tage. Wenn es dann von alleine besser wird, brauchen Sie es nicht zu geben.“

Axel Enninger: Super, vielen Dank, das waren glaube ich, sehr, sehr klare Botschaften. Ich danke dir ganz herzlich für dieses Gespräch und ich wünsche allen Zuhörerinnen und Zuhörern und auch uns als Klinikärzten, dass der jetzt gerade bevorstehende Winter 21/22 ein Winter wird, den wir wie die Jahre davor auch gut überstehen, wo wir nicht überrascht werden von zu großen Patientenzahlen, die wir vielleicht schwer bewältigen können. Das werden wir schon hinkriegen, aber das kann auch anstrengend und schwierig werden. Vielen, vielen Dank für dieses Gespräch. Und wenn es Ihnen gefallen hat, hören Sie gerne unsere nächsten Folgen von consilium, dem Pädiatrie-Podcast.

Vielen Dank fürs Zuhören.

Thomas Nüßlein: Danke schön auch von mir.