Axel Enninger: Herzlich willkommen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, zu einer neuen Folge von consilium, dem Pädiatrie-Podcast. Meine Gesprächspartnerin heute ist Frau Professorin Dr. Beate Herpertz-Dahlmann und wir reden heute über Anorexia nervosa. Herzlich willkommen!

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Auch von meiner Seite ein ganz herzliches Willkommen! Ich freue mich sehr, dass Sie sich gerade auch für dieses Krankheitsbild interessieren. Ich glaube, das ist für unsere Patienten und Patientinnen ganz wichtig.

 

Axel Enninger: Ja, das hatten wir auch gedacht. Und wir hatten auch gedacht, es lohnt sich unbedingt darüber zu reden. Ich würde Sie gerne vorher kurz vorstellen. Sie sind Fachärztin für Kinderheilkunde und Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie, und Sie waren bis Ende September 2023 die Direktorin der Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kinder- und Jugendalters an der Universität in Aachen, und Sie sind jetzt in der gleichen Funktion als Seniorprofessorin tätig. Wunderbar, dass Sie sozusagen dem akademischen Leben diesbezüglich erhalten bleiben!

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Ja, vielen Dank.

 

Zunahme seit der Pandemie, gerade jüngere Kinder stärker betroffen

Axel Enninger: Man hat den Eindruck, dass Essstörungen mehr werden. Ist das ein subjektives Gefühl? Ist das nur ein „Presse-Echo“-Gefühl oder stimmt das tatsächlich?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Sie haben mit Ihrer Vermutung völlig Recht. Wir sprechen ja hier heute vor allem über die Anorexia nervosa, wofür wir ziemlich exakte Zahlen haben, und da hat die Pandemie eine ganz entscheidende Rolle gespielt. Vor der Pandemie, also im Jahr 2019 ungefähr, war jedes 50. bis 100. Mädchen an Anorexia nervosa erkrankt. Heute liegen die Zahlen sehr viel höher. Wir verfügen durch die Krankenkassen über die stationären Aufnahmeraten, und dabei ist für die Kinder, also für die Unter-Vierzehnjährigen, das Aufnahmerisiko um über 40 % gestiegen. Das ist ja eine ganz hohe Zahl, und für die Jugendlichen um über 20 %. Das führt natürlich dazu, dass wir diese Kinder sowohl in den Kliniken als auch bei den niedergelassenen Kollegen sehr, sehr viel häufiger sehen, weil natürlich die Pädiater die ganz wichtige Aufgabe der Früherkennung, aber eben auch der Nachsorge haben. Deshalb ist es auch gut, wenn sie über dieses Thema Bescheid wissen.

 

Axel Enninger: Und Sie haben gesagt, bei den Jüngeren plus 40 % und bei den Jugendlichen plus 20 %. Das heißt, unser Eindruck, dass es mehr jüngere Kinder sind, stimmt auch mit den Daten überein.

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Ja, stimmt ganz exakt überein. Das hängt wahrscheinlich damit zusammen, dass die jüngeren Kinder unter der Pandemie wohl noch mehr gelitten haben als die älteren. Die neuesten Zahlen zeigen, dass die psychischen Probleme bei den Älteren schneller zurückgehen als bei den Jüngeren, und das sehen wir eben auch bei den Essstörungen.

 

Axel Enninger: Und kann man sagen, was da genau der Pandemieeffekt war? Hat man mehr vor dem PC gesessen? Hat man mehr Influencer-Einfluss bekommen? Oder was ist der Effekt dieser Pandemiegeschichten? Oder ist es das enge Familienzusammensein oder eine Kombination aus beidem? Was ist da die Spekulation oder gibt es Daten dazu?

 

Mehr Social Media-Gebrauch bei Kindern, mehr Stress bei den Eltern

Beate Herpertz-Dahlmann: Also, es gibt tatsächlich auch Daten, die sich nicht unbedingt nur auf die Essstörungen beziehen. Es gibt zum Beispiel jetzt ganz neue Daten von der DAK, die sie mit der Uni Hamburg gemacht haben. Wenn man sich zum Beispiel den Social Media-Gebrauch ansieht, dann hat der von ca. 8 % in 2019 auf 24 %, also auf das über Dreifache in 2023, zugenommen. Wir wissen sehr genau, dass Menschen, die zu einer Magersucht neigen oder für die dieses Thema wichtig ist, sich ganz besonders viel mit Social Media beschäftigt haben, sich dort mit Influencern, zum Beispiel Pamela Reif, auseinandergesetzt haben, die eben sehr stark in Richtung Fitsein, in Richtung Schlanksein beeinflussen, drängen. Das hat mit Sicherheit einen großen Einfluss gehabt. Was wir aber interessanterweise jetzt auch sehr genau wissen, ist, dass der Stressfaktor für die Eltern während der Coronazeit auch erheblich zugenommen hat und wahrscheinlich für die Kinder und Jugendlichen auch in dieser Zeit weniger emotionale Verfügbarkeit von den Eltern da war als vor der Pandemie.

 

Axel Enninger: Das heißt, es ist tatsächlich eine Kombination aus mehr Einfluss kann man sagen – für mich als Kinder-Gastroenterologe ist es ja auch erstaunlich bis erschütternd, was zum Thema Ernährung, Fehlernährung die Influencer da so von sich geben – plus, was haben Sie gesagt? Weniger Valenzen bei den Eltern.

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Ja, genauso, ja.

 

Axel Enninger: Ja, okay. Da treffen zwei unglückliche Dinge aufeinander. Und warum ist es so, dass die älteren Jugendlichen sozusagen besser damit klarkommen? Sie haben gesagt, da sieht man jetzt, dass die Zahlen wieder etwas sinken. Was ist da die Idee?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Zum einen sind natürlich ältere Jugendliche, das sind die Über-Fünfzehnjährigen, schon auch weniger auf die Zuwendung ihrer Eltern angewiesen. Also, diese Altersgruppe ist ja einfach selbstständiger. Die zweite Sache ist auch, dass ein Jugendlicher Folgen eher abschätzen kann, also für sich abschätzen kann, dass ihm vielleicht durch Corona oder andere Krisen weniger passiert, als das ein Kind beurteilen kann, was sozusagen diesem Einfluss dieser Krisen durch weniger Möglichkeiten einer intellektuellen Bewältigung mehr ausgesetzt ist. Also, wir wissen jetzt auch aus ganz neuen Studien, dass die Coronaangst abgelöst wird durch die Klimaangst, abgelöst wird durch die Kriegsangst. Das heißt, wir haben den Eindruck, dass diese Krisensituation, in der sich heute die Kinder und in zweiter Linie die Jugendlichen befinden, nicht wirklich abreißt.

 

Kalorienbezogenheit und auf Nahrung fokussiert

Axel Enninger: Weittragend, nochmal wieder aus meinem Gebiet, ist ja Angst vor Lebensmitteln. Das ist so etwas ganz, ganz Wildes. Meine Bauchschmerzpatienten: Dann ist es mal der Weizen, mal ist es die Milch, mal ist es Zucker, also sozusagen diese Angst vor bestimmten Nahrungskomponenten. Ist das bei den Menschen mit einer Anorexia nervosa ausgeprägter oder ist dieses Fokussieren auf Nahrung erst Folge der Erkrankung? Kann man das sagen?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Es gibt „sowohl als auch“. Es gibt Patienten, die zum Beispiel als Veganerinnen in die Essstörung kommen, die also angefangen haben, vegan zu leben, darüber dann extreme Konzentration auf das Essen erfolgt und das Essen einen riesigen Stellenwert bekommt, wobei heute das Essen sowieso einen wesentlich höheren Stellenwert bekommt. Wie viele Kinder und Jugendliche fotografieren jeweils ihr Essen, bevor sie es dann zu sich nehmen? Und dann gibt es auch den zweiten Fall, wo die Kinder und Jugendlichen erst durch die Krankheit selber eine extreme Kalorienbezogenheit zeigen und dann aber auch der Meinung sind, dass, wenn sie schon so wenig essen, wenigstens sogenanntes „Gesundes“ essen müssen.

 

Axel Enninger: Okay, das heißt, es ist beides. Der Trend zu veganer Ernährung, wo ich jetzt sagen würde, das ist ja erst einmal gar nicht schlecht, wenn ich mich mit Essen beschäftige und sage, ich will Bestimmtes nicht mehr, ich will nicht mehr Massentierhaltungsfleisch, ich will bestimmte Dinge nicht mehr. Das ist ja erstmal gut, aber dann verselbstständigt sich das irgendwie, oder wie muss ich mir das vorstellen?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Ja. Es ist tatsächlich so, dass Kinder und Jugendliche, die vegan leben, ein viel höheres Risiko haben eine Essstörung zu entwickeln, wobei man an der Stelle eben nicht weiß, ist es post oder propter? Grundsätzlich ist eine permanente Beschäftigung mit Essen für das Kind nicht gesund.

 

Toppwerte bei Schlanksein und Sport erreichen

Axel Enninger: Gibt es sonst einen „klassischen Patiententypus“? Gibt es bestimmte Charakterzüge, die mich sozusagen prädisponieren, eine Essstörung zu entwickeln?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Ja, es gibt tatsächlich bestimmte Charakterzüge. Menschen, die eben – und da beziehe ich mich jetzt nicht auf Essstörungen, sondern auf Anorexia nervosa, weil zum Beispiel Menschen mit Bulimia wieder etwas anders sind. Menschen mit Binge Eating sind auch wieder etwas anders. Also, die kann man nicht alle in einen Topf werfen. Gehen wir wieder zurück zu Anorexia nervosa. Das sind Menschen, die oft sehr genau sind, sehr perfektionistisch sind, aber auch moralisch sehr verantwortlich. Das ist manchmal auch eine Hilfe in der Therapie. Sehr fleißig, oft auch leider sehr angepasst, trauen sich nicht, ihre eigenen Wünsche zu äußern. Und es ist eben wichtig, dass man in der Therapie nicht nur auf die Essstörung als solches, sondern auch auf diese Eigenschaften, Alias-Probleme, eingeht.

 

Axel Enninger: Okay, also halten wir fest, meine Frage war sozusagen „ein wenig blöd“, indem ich gefragt habe: Charakter – Essstörung, sondern Sie sagen, es gibt spezifische Dinge für die Anorexia nervosa, die besonders sind. Da waren jetzt ein paar Charaktereigenschaften dabei, da würde man sagen, das sind in unserer Gesellschaft ja eigentlich sehr akzeptierte Dinge. Wenn ich eine leistungsbewusste Gymnasiastin bin, dann ist es ja erst mal ganz gut, wenn ich leistungsbereit bin, wenn ich Struktur liebe. Wo kippt es denn oder wie passiert es denn, dass mit diesen Charaktereigenschaften, die ich mitbringe, noch irgendetwas anderes passiert?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Also, Sie fragen, wo kippt es in die Krankheit? Da gibt‘s sicher auch wieder mehrere Möglichkeiten. Eine Möglichkeit ist, dass ich versuchen möchte, das allgemeine kulturelle Ideal, wozu eben Schlanksein gehört, zu erfüllen. Also ich möchte auch da unbedingt topp sein, möchte da einfach Maximales erreichen, indem ich zu den besonders Schlanken gehöre.

 

Axel Enninger: Okay, da reicht mir die Schulnote 3 eben nicht, da will ich sozusagen besser sein.

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Richtig. Ja. Und der zweite Weg ist sicher der über den Sport. Das heißt, wir haben ja unglaublich viele Patienten, die als Kinder und Jugendliche aus dem Leistungssport kommen, die also in Kadern sind und da eben auch Maximales erreichen wollen. Da ist es sehr oft so, dass auch der Trainer sagt: ‚Hier, ein Kilo weniger, bist du im Marathon noch schneller.‘ Dann ist es eben nicht mehr möglich für die Patienten, die diese Disposition mitbringen, das Ganze zu stoppen. Das heißt, irgendwann geht die Gewichtsabnahme fast von selbst vonstatten.

 

Umgang in der Frühphase

Axel Enninger: Okay, so ganz von selbst geht es ja nicht vonstatten. Ich meine, erst mal muss man weniger essen oder mehr Kalorien verbrennen. Das merkt doch die Umwelt, oder? Sie haben vorhin gesagt, die Kinder- und Jugendärzte haben dann eine besondere Rolle. Wenn also eine Mutter, Vater kommt mit dem Teenie und sagt: ‚Hier, ich habe da die Sorge, dass sich das verselbstständigt…‘, oder der Leichtathletiktrainer ist solch ein „Laberkopf“, der ständig irgendwelche komischen Bemerkungen zum Thema Gewicht macht. Was raten Sie uns Kinder- und Jugendärzten denn in dieser Frühphase, wo es vielleicht noch gar keine manifeste Erkrankung ist, damit umzugehen?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Also ich glaube, das Allerwichtigste ist erst einmal, die Eltern ernst nehmen. Mir erzählen ganz viele Eltern, dass ihr Kinderarzt ihre Sorgen nicht ernst nimmt und sagt: ‚Naja, Ihr Kind ist irgendwo in der Mitte der Gewichte. Da besteht kein Grund zur Sorge.‘ Also, ich würde die Eltern ernst nehmen, und das würde zum Beispiel die praktische Konsequenz haben, dass ich sagen würde: ‚Wissen Sie was? Wenn Sie wirklich Sorge haben, kommen Sie in sechs Wochen noch mal wieder. Wir machen nochmal eine Gewichtskontrolle und wenn das Kind noch in einem guten Bereich liegt, dann sehen wir ja, ob Ihre Sorgen jetzt berechtigt sind – wir sind dann aber keinesfalls zu spät – oder ob Sie sich vielleicht zurzeit umsonst Sorgen machen.‘ Ich glaube, das wäre für viele Eltern schon eine Riesenhilfe. Wenn ich dann aber als Kinderarzt denke: ‚Hm, die Mutter hat Recht. Als ich das Kind vor einem halben Jahr gesehen habe, lag es noch auf der 50. Perzentile, jetzt ist es auf der 25. Ob das nur das Wachstum ist, weiß ich nicht.‘, dann würde ich durchaus auch strenger reagieren und würde mit dem Mädchen, meistens ja Mädchen, besprechen, dass es doch jetzt alle 14 Tage oder sogar jede Woche zu mir in die Praxis zur Gewichtskontrolle kommt.

 

Axel Enninger: Also im Sinne von Ernstnehmen, Gewichtskontrolle und wirklich auch sagen: ‚Hier, wir haben hier ein Problem.‘

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Ja.

 

Axel Enninger: Und wenn es dann sozusagen nicht geht, also das Gewicht geht immer weiter runter, und man hat auch das Gefühl, das sagen ja Eltern auch manchmal, irgendwann dreht sich sozusagen das ganze Leben nur noch um Gewicht und Essen und so. Wann sagt der Kinder- und Jugendpsychiater: ‚Jetzt ist es eine Anorexia nervosa und jetzt müssen wir aufpassen, dass die Folgeschäden nicht eintreten oder nicht noch schlimmer werden.‘ Stichwort „Großhirnrinden-Atrophie“ und solche Dinge.

 

Ab wann ist es Anorexia nervosa? BMI und Dynamik

Beate Herpertz-Dahlmann: Also, wir haben ja zum einen die Gewichtskriterien, die sagen, wenn der BMI unterhalb der 10. Perzentile liegt, dann haben wir die Kriterien für die typische Anorexia nervosa erfüllt. Für die Kinderärzte ist aber eben auch das Phänomen der atypischen Anorexia nervosa ganz wichtig. Das beinhaltet, dass Patienten in einem recht kurzen Zeitraum ziemlich viel abgenommen haben. Die ICD-11 definiert da mehr als 20 % des Körpergewichtes in 6 Monaten. Ich würde mich als Pädiater nicht so ganz genau nach den Zahlen richten, sondern, wenn ich einen deutlichen Abfall des Gewichtes in einem kurzen Zeitraum sehen würde, dann würde ich davon ausgehen, dass hier eine atypische Anorexia nervosa vorliegt. Die kann genauso negative Folgen für Gehirnentwicklung, für Metabolismus, für Knochendichte haben wie die typische Anorexia nervosa.

 

Atypische Anorexia nervosa

Axel Enninger: Okay, aber das finde ich einen wichtigen Punkt. Den sollten wir festhalten. Also nicht allein der punktuell gemessene BMI ist wichtig, sondern die Dynamik.

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Genau.

 

Axel Enninger: Eigentlich sind wir Kinder- und Jugendärzte es ja gewohnt. Bei der Wachstumsbeurteilung gucken wir auch nach der Wachstumsgeschwindigkeit und umgekehrt eben bei der Dynamik auch. Sagen Sie trotzdem bitte nochmal den Wert. Wie viel % in welchem Zeitraum Gewichtsverlust ist ein Problem?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Also, die ICD-11 gibt 20 % in 6 Monaten vor als Klassifikationskriterium. Ich persönlich würde es aber in der Praxis jetzt nicht so genau nehmen. Wenn es 15 % sind in 8 Monaten wäre ich auch sehr hellhörig und würde das Kind auf jeden Fall regelmäßiger beobachten.

 

Axel Enninger: Und Sie haben gesagt, die Atypischen sind mehr geworden in letzter Zeit?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Sind deutlich mehr geworden, also insbesondere auch in der Zeit der COVID-Pandemie, weil natürlich auch viele Kinder und Jugendliche – das wissen die Pädiater auch immer sehr gut – sehr stark zugenommen haben und dann Gegenmaßnahmen ergriffen haben und von einem höheren Gewicht herunterkommen und dann die atypische Form entwickeln.

 

Gewichtskontrolle

Axel Enninger: Okay. Dann haben Sie gesagt: ernstnehmen, aufpassen, dass wir nicht die Kriterien für eine atypische Anorexie erfüllen. Gewichtskontrollen regelmäßig, Gewichtskontrollen beim Kinderarzt. Da ist jetzt immer die Frage, welche Rolle spielen denn die Eltern in diesem Thema Gewichtskontrolle? Da wird ja der Teenie nicht unbedingt sagen: ‚Hey, super, ich darf wieder zum Kinderarzt zum Wiegen.‘ Welche Rolle haben da die Eltern?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Ich würde nicht unbedingt empfehlen, dass die Eltern selbst ihr Kind wiegen, obwohl das zum Teil von Elterngruppen so gesagt wird. Es ist immer besser, wenn das ein Fremder macht. Ich würde mich aber als Eltern sehr wohl durchsetzen, dass mein Kind mit mir oder auch, je nachdem, wenn es älter ist, ohne mich zum Kinderarzt geht und sich dort wiegen lässt.

 

Axel Enninger: Okay, das heißt, es ist schon so, dass Sie die Eltern auffordern. Sie sagen: ‚Hier, das ist jetzt deine elterliche Aufgabe, dass diese Gewichtskontrolle erfolgt.‘

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Ja.

 

Axel Enninger: Und, ganz klar, je kritischer die Gewichtsabnahme, umso höher die Frequenz. Welche Gewichtskontroll-Frequenzen empfehlen Sie?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Also, wenn man richtig große Sorge hat, würde ich tatsächlich sogar zweimal pro Woche empfehlen, weil das manchmal gerade auch in der Zeit vor der stationären Aufnahme rapide verlaufen kann. Also, die schaffen es, in einer Woche drei, vier Kilo abzunehmen. Wenn man der Meinung ist, dass zum Beispiel die Laborkontrollen noch relativ in Ordnung sind und das Kind auch noch Argumenten zugänglich ist, dann würde ich es einmal pro Woche machen.

 

Axel Enninger: Okay, und dann muss ja eine Ernährungsberatung folgen, oder? Wir müssen dann sagen, was wir empfehlen. Und wir empfehlen a) einmal eine Ernährungsberatung, einen Ernährungsplan. Was ist dann unser Gewichtsziel? Wie kommen wir aus dem Tal wieder heraus, wenn wir sagen, das geht noch ambulant?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Also, mit dem Gewichtsziel haben wir es so ein bisschen geändert. Es wird auch eine Veränderung in den Leitlinien geben. Wir haben eigentlich bisher die 25. Altersperzentile vorgegeben für den BMI, einfach aus den Studien heraus, die zu dem Zeitpunkt ein Wiederauftreten der Menstruation festgestellt haben. Mittlerweile sehen wir es individueller. Das heißt also, wenn ein Kind immer auf der 10. Perzentile gelegen hat, würden wir auch jetzt die 10. Perzentile anstreben. Das sehen ja die Pädiater wunderbar am gelben Heft zum Beispiel. Oder wenn ein Kind immer auf der 60. Perzentile war, dann werde ich auch nicht mit der 25. auskommen, sondern muss wahrscheinlich irgendwo auf die 50. kommen, damit die Patientin wieder menstruiert.

 

Amenorrhö nicht mehr im ICD-11, aber Menorrhö als Behandlungsziel

Axel Enninger: Mhm, okay, auch das ist vielleicht ein wichtiger Punkt. Erstens wird die Leitlinie gerade überarbeitet und Sie sind die Koordinatorin dieser Leitlinie. Da gibt‘s ein paar neue Punkte, und einen dieser Punkte hatten Sie gerade angesprochen: das Thema Menstruation. Amenorrhö, keine Amenorrhö, da gibt‘s irgendeine Veränderung, oder?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Ja, was Sie ansprechen sind die Klassifikationskriterien. Das heißt, sowohl die ICD-11 als auch das DSM-5, das ist ja das amerikanische Klassifikationsschema, haben die Amenorrhö als Definitionskriterium weggelassen, weil Männer oder Menschen unter Ovulationshemmern sowieso nicht menstruieren. Ich bin aber der Meinung, dass das Behandlungsziel immer auch das Wiederauftreten der Menstruation sein muss, weil die Sexualhormone für die Gehirnentwicklung ganz wesentlich sind und eben auch für die Knochendichte.

 

Axel Enninger: Also in den Diagnosekriterien ein bisschen umstritten, aber ein Behandlungsziel. Das können wir festhalten. Das gilt übrigens interessanterweise auch für meine Crohn-Patientinnen, zum Beispiel. Wenn ich die Entzündung im Körper gut kontrolliert habe und die Mädchen wieder eine Regelblutung bekommen, dann sage ich den Eltern immer: ‚Ja, da sind wir auf dem richtigen Weg, weil der Körper jetzt wieder Valenzen hat, Menstruation zu machen.‘

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Ja.

 

Bei Jungen oft übersehen?

Axel Enninger: Okay, aber das ist spannend, dass Sie das auch als Thema haben. Wir sind nochmal bei dem ambulanten Patienten oder der Patientin. Vielleicht schieben wir die Frage kurz ein: Wir reden immer von „der Patientin“. Wie viel Jungs gibt‘s denn?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Die Zahl bei den Jungen ist deutlich geringer. Man geht davon aus, 10 bis 20 Frauen auf einen Mann. Das Problem ist möglicherweise, dass wir die männliche Anorexia nervosa übersehen, weil alle diagnostischen Verfahren auf die weibliche Anorexia nervosa ausgerichtet sind. Jungen oder Männer zeigen ein etwas anderes Bild, das heißt, da ist es nicht so wichtig, ein besonders niedriges Gewicht zu erreichen, jedenfalls in vielen Fällen nicht, sondern einen besonders muskelbetonten Körperbau. Entsprechend ist auch in der Behandlung die Gewichtsnormalisierung oft nicht so sehr das Problem. Aber die massive körperliche Bewegung spielt beim männlichen Geschlecht eine ganz große Rolle und diese Betonung des besonders muskulösen Körperaufbaus.

 

Notbremse stationäre Einweisung

Axel Enninger: Okay, jetzt machen wir die Klammer mit den Jungs und Mädchen wieder zu und kommen wieder zu dem Thema der Gewichtskontrolle. Wir hatten gesagt Ernährungsberatung muss, Essensplan muss sein, Gewichtszunahme muss sein. Wenn das alles nichts fruchtet, ist wann der Zeitpunkt gekommen, dass eine stationäre Behandlung notwendig ist?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Die Leitlinien oder viele internationale Leitlinien sagen spätestens unterhalb der dritten Perzentile. Ich würde nicht so lange warten. Wenn ich als Pädiater zusammen mit dem Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten dieses Problem nicht innerhalb von wenigen Wochen in den Griff bekomme, also dass ich mindestens ein Stoppen der Gewichtsabnahme erreiche, dann würde ich tatsächlich auch die Patientin einweisen. Auch da gibt es neue Studien, dass die Zeit der unbehandelten Anorexia nervosa ein ganz bedeutsamer prognostischer Indikator ist. Das heißt, je länger die ist, umso schlechter ist die Prognose. Insofern sollte man, wenn man merkt, man kommt hier mit Gewichtskontrollen, Ernährungsberatung, ambulanter Psychotherapie nicht weiter, dann auch tatsächlich die Notbremse ziehen.

 

Axel Enninger: Das ist ja auch ein interessantes Phänomen. Da gibt es ja manchmal solch ein Pingpong-Spiel. Der Kinderarzt beruhigt die Mutter, die Mutter beruhigt den Kinderarzt und die Patientin, und hin und her, und gegenseitig beruhigt man sich, und dann denkt man: ‚Wow, wieso konnte das eigentlich so lange gehen?‘ Das ist ja schon ganz spannend. Es ist auch bei anderen Erkrankungen manchmal so, nicht nur bei der Anorexia nervosa. Okay, aber dann haben wir natürlich unser Alltagsproblem, den Bettenmangel sowohl in der Kinder- und Jugendpsychiatrie als auch in den Kinderkliniken. Wenn wir aber dann eine Patientin aufnehmen, dann sind quasi wir Somatiker ja erst einmal mit Gewichtszunahme beschäftigt, und da ist Psychotherapie am Anfang ja gar nicht so entscheidend. Ist das immer noch richtig oder machen wir da etwas falsch?

 

Zunächst Somatik, dann Psyche

Beate Herpertz-Dahlmann: Nein, das ist sicher richtig. Sie haben ja eben auch schon die doch zum Teil recht gravierenden Gehirnveränderungen angesprochen und die verhindern, gerade eben auch oft zu Anfang der Behandlung, die psychotherapeutische Behandlung, weil die Patienten gar nicht in der Lage sind, kognitiv und emotional überhaupt zu folgen. Das heißt aber bitte, bitte nicht, dass man die Patientin ins Bett legt und da liegen lässt und sagt: ‚Ich komme für deine nächste Mahlzeit wieder‘, sondern das sind für die Patienten oft extrem schwere Zeiten mit großen Ängsten, depressiven Gefühlen, sodass auch in der Zeit keine tatsächlich tiefgreifendere Psychotherapie, aber auf jeden Fall doch Trost und Unterstützung und kurze, aber regelmäßige Gespräche auf jeden Fall wichtig sind.

 

Früher war nicht alles besser

Axel Enninger: Das hat sich ja enorm verändert in den vergangenen Jahren, Jahrzehnten, und Sie sind auch schon eine Weile mit dem Thema beschäftigt, und ich bin auch schon eine ganze Weile Kinder- und Jugendarzt. Ich erinnere mich an Zeiten, da gab‘s sozusagen fast gar keinen Kontakt, da gab‘s keinen Besuch, da gab‘s sonst auch nichts. Das hat sich verändert, oder?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Ja, das hat sich glücklicherweise doch erheblich verändert. Was wir ja gemacht haben, ist, wir haben ein Kind für seine Krankheit bestraft. Wir haben ihm Willkür unterstellt, die nicht da ist, und da bin ich heute riesig froh, dass durch die neuen Erkenntnisse sich letztendlich auch die Haltung gegenüber den Eltern und der Patientin sehr, sehr stark geändert hat und wir ja heute auf so etwas wie Kontaktsperre nicht mehr kommen. Wenn man im Nachhinein die Patienten von damals befragt, dann haben sie das als einen erheblichen Eingriff in ihr Leben erlebt und sicherlich für sie auch später den Zugang zum Psychiater oder Psychotherapeuten nicht leichter gemacht.

 

Axel Enninger: Wenn Sie jetzt mal so zurückblicken, haben Sie im Nachhinein auch selber irgendwie ein schlechtes Gewissen? Also, ich sag jetzt mal Analogie zu mir, der ich auch Neonatologe bin: Wenn ich mir überlege, wie wir früher mit Frühchen umgegangen sind – mit invasiver, relativ aggressiver Beatmung – und dem, wie es jetzt ist, geht es mir im Nachhinein nicht gut, weil ich denke: ‚Mein Gott, was haben wir denn damals gemacht?‘ Geht es Ihnen persönlich auch so, wenn Sie da jetzt auf Ihre Karriere zurückblicken?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Also, ich war damals in einer Position, wo ich darauf nicht viel Einfluss hatte, und sobald ich in die Position gekommen bin, darauf Einfluss zu haben, habe ich die Klinik für die Eltern geöffnet. Das war eins der ersten Dinge, die ich gemacht habe, zu einem sehr frühen Zeitpunkt. Aber ich habe großes Mitleid mit den Familien, denen wir das angetan haben, und auch ein schlechtes Gewissen in Bezug auf die Theorien, die wir damals vertreten haben, weil die Eltern es zum Teil auch ihr Leben lang mitgenommen haben. Also die Geschichte, die mich da besonders verfolgt, ist eine Patientin, die ich als Kind hatte und die heute selber Kinderärztin ist. Sie ist Neuropädiaterin und hat mir erzählt – das ist jetzt 30 Jahre später, sie ist jetzt also irgendwo Anfang 40 – dass es immer noch nicht möglich ist, mit ihrer Mutter über die damalige Zeit zu sprechen. Mutter und dreizehnjährige Tochter waren damals über sechs Monate getrennt, durften sich nicht sehen, und die Mutter kann bis heute nicht darüber sprechen, weil ihre Scham, ihre Schuldgefühle immer noch zu groß sind.

 

Axel Enninger: Ja, ich denke, da hat ja niemand im schlechten Sinne agieren wollen, und im Nachhinein ist man immer klüger. Aber toll, dass die Medizin sich dann auch einfach weiterentwickelt und dass man dann sagen kann: ‚Ja, wir machen es jetzt anders, und wir sind der festen Überzeugung, dass so, wie wir es jetzt machen, es auch gut ist.‘

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Besser.

 

Axel Enninger: Besser, ja besser. Okay, an „gut“ arbeiten wir noch, aber besser. Guter Einwand, sehr schön.

 

Refeeding-Syndrom? Gut einschätzbares und kontrollierbares Risiko

Axel Enninger: Sehr schön. Kommen wir nochmal zu den Patientinnen, die dann bei uns auf Station sind und wo wir dann eine Gewichtszunahme erreichen wollen. Da hat sich ja auch so ein bisschen was geändert. Unsere große Sorge ist ja immer, wir geben „zu viel“, und jeder Medizinstudent kennt das Wort Refeeding-Syndrom. Ehrlich gesagt, so richtig viele habe ich noch nicht gesehen in meinem Leben. Da müssen wir auch ein bisschen was ändern, oder?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Absolut. Auch das wird in die neuen Leitlinien eingehen, dass diese sehr kalorienrestriktive „Wiederauffütterung“, ich nenne es jetzt einfach mal so, in den allerallermeisten Fällen einfach nicht erforderlich ist und man damit wichtige Zeit vertut. Höherkalorische Wiederauffütterung führt zu einer schnelleren somatischen Rehabilitation, zu einer schnelleren Entlassung letztendlich auch, was ja immer unser Ziel sein muss. Insofern muss man die Angst eigentlich nur bei Patienten haben, die tagelang überhaupt nichts gegessen haben und die einen ganz niedrigen BMI haben, also bei Patienten mit einem BMI von 11, 12 wäre ich schon sehr ängstlich. Aber alle Kliniken haben heute die Möglichkeit, Phosphat zu kontrollieren. Das ist kein Hexenwerk, und man kann dann eben Phosphat sehr gut substituieren. Damit hat man dieses Problem eigentlich im Griff. Ich muss sagen, bei den extrem vielen Patienten mit Anorexia nervosa, die ich gesehen habe, ich habe mein ganzes Leben lang kein Refeeding-Syndrom gesehen. Ich habe niedrige Phosphatwerte erlebt, ganz klar, aber ich habe nicht das Vollbild, nicht einmal ein Partialbild des Refeeding-Syndroms unter den zahlreichen Patienten gesehen.

 

Somatische Stabilisation, Psychotherapie, Indikator T3

Axel Enninger: Okay, da haben Sie sicher mehr gesehen als ich, aber auch ich habe keine gesehen. Das passt schon ganz gut. Also, wir gehen mehr dazu hin, dass wir mehr Kalorien geben können, dass wir dann diese Rehabilitation schneller bekommen, und dann, Stichwort „Großhirnrindenatrophie“, werden die Patienten auch zugänglicher einer Psychotherapie. Das heißt, diese Gewichtszunahme ist die Grundvoraussetzung für ordentliche Psychotherapie, ist das korrekt so?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Ja, absolut korrekt, dem kann ich auch gar nicht viel anderes hinzufügen. Die erste Zeit ist eben körperliche Heilung, also somatische Stabilisation, um es etwas anders auszudrücken. Erst wenn die gegeben ist, also zum Beispiel normale Laborparameter, also zumindest ansteigende Schilddrüsenwerte vorliegen, erst dann macht eben die Psychotherapie, wo man mit den Patienten zu entwickeln versucht, was aus ihrer Sicht Ursachen für die Erkrankung sind, Sinn.

 

Axel Enninger: Darf ich das nochmal hören? Stichwort „Schilddrüsenwerte und Ernährungsstatus“, haben Sie gerade gesagt. Wie ist da die Korrelation?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Wir haben bei Untergewicht – und das geht relativ schnell – haben wir ja das sogenannte „Low-T3-Syndrom“ oder „Niedrig-T3-Syndrom“. Das beinhaltet, dass T4 nicht ausreichend in T3 umgewandelt wird, und das niedrige T3 ist ein sehr, sehr guter Identifikator für die Schwere der Magersucht. Also, wenn das T3 sehr, sehr niedrig ist, dann wäre das zum Beispiel auch etwas, was mir als Pädiater helfen kann zu entscheiden, ob die Patientin in die Klinik soll oder nicht. Ich würde in so einem Fall auch dem Pädiater sehr raten, das dem Kind zu zeigen und zu sagen: ‚Guck mal hier, deine Schilddrüse arbeitet nicht mehr.‘ Es ist aber auch später im Verlauf immer eine Hilfe, um zu erkennen, ob die Patientin wieder angefangen hat zu fasten. Es ist deshalb wichtig, weil in der normalen pädiatrischen Praxis ja fast immer nur das TSH routinemäßig bestimmt wird. Das TSH und auch das T4, es sei denn, es ist ein ganz extremer Fall, ist normal. Insofern erkennt man es dann nicht, und wenn man das T3 nicht macht, dann wird man diese Veränderung auch nicht feststellen.

 

Axel Enninger: Okay, sehr gut. Wir hatten ja auch schon einen Podcast über Schilddrüsenerkrankungen. Da haben wir gesagt fT4 und TSH reicht in fast allen Fällen. Okay, stimmt bei der Anorexia nervosa nicht, und wir nehmen mal als Memo mit: fT4 ist ein ganz guter, in Anführungszeichen, „Hungermarker“.

 

Beate Herpertz-Dahlmann: fT3!

 

Axel Enninger: Oh, ja, noch mal. Gut, wenn man einen Fehler einbaut [schmunzeln]. Also nochmal, wir wiederholen: fT3 ist ein Hungermarker, und, liebe Kolleginnen und Kollegen, ausnahmsweise bei Patientinnen mit Anorexia nervosa dürfen Sie neben dem TSH, dem fT4 auch das fT3 – und müssen Sie bitte auch – das fT3 bestimmen!

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Auch bei Verdacht auf Anorexia nervosa!

 

Axel Enninger: Spannend fand ich auch, dass Sie sagen, eine Patientin, die vermeintlich aus der engen Situation wieder heraus ist, wenn sie wieder anfängt zu hungern, ist fT3 ein guter Marker?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Sehr guter Marker, ja, damit kann man sich manchmal in der Praxis sehr gut helfen. Der Organismus scheint wohl sehr, sehr schnell auf diese Veränderungen der Kalorienzufuhr zu reagieren, sodass, selbst wenn das Gewicht noch gar nicht merklich beeinträchtigt ist, schon die Schilddrüse ihre Funktion verändert hat.

 

Bewegungsdrang kanalisieren

Axel Enninger: Eine Frage möchte ich gerne noch stellen, weil die bei uns im stationären Setting immer wieder eine Rolle spielt. Das ist das Thema motorische Unruhe, körperliche Bewegung, Situps, Pushups, was auch immer, im Patientenzimmer, um Kalorien zu verbrennen. Verbieten, nicht verbieten? Kontrollieren, mehr Kalorien stattdessen geben? Wie gehen wir damit um?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Ja, das ist wirklich eine schwierige Frage. Also zum einen würde ich der Patientin signalisieren, dass uns heute sehr klar ist, dass das die biologische Reaktion des Körpers auf die Gewichtsabnahme ist. Das entlastet von Schuld, weil es der Patientin ja das Gefühl gibt, dass sie das nicht nur extra macht, sondern dass es eben einfach Mechanismen gibt, die diese Bewegung im Hungerzustand bewirken. Und dann würde ich mir überlegen, was man machen kann. Also ich würde der Patientin schon auch die Möglichkeit zu einer kontrollierten Bewegungen geben, also wenn machbar, zum Beispiel, wenn sie sehr abgenommen hat, wenigstens eine Runde durch den Krankenhausgarten oder einmal um den Block zu gehen oder wenn es ein bisschen besser geht, auch zwei-, dreimal um den Block zu gehen. Wir führen dann eben relativ früh Sportarten ein, die sehr wenig Kalorien verbrauchen, also nennen das Yoga-Low, wo es zum Beispiel mehr um isometrische Übungen geht, aber das ist für die Patienten eine ganz große Hilfe. Manchmal muss man so weit gehen, dass man richtig Sitzübungen macht. Das heißt also, dass Patienten von fünf Minuten bis zu einer halben Stunde tatsächlich lernen, auf einem Stuhl zu sitzen, weil das für sie extrem quälend ist, sitzen zu bleiben, und man muss das dann verstärken über Dinge, die für die Patientin sehr wichtig sind, wie zum Beispiel noch mehr Besuch oder noch mehr Möglichkeiten, nach Hause zu kommen oder Ähnliches.

 

Axel Enninger: Das heißt, dieses Verstärker-Prinzip wird schon immer noch benutzt.

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Ja.

 

Komorbiditäten

Axel Enninger: Nun ist ja unsere Alltagsbeobachtung auf der Station häufig, dass man denkt, sie haben nicht nur eine Anorexia nervosa, und wie gesagt, wir fokussieren uns am Anfang auf die körperliche Gewichtsentwicklung. Aber häufig denkt man so: ‚Oh Mann, ist denn da nicht auch noch eine depressive Komponente dabei?‘ Wie ist denn das mit den psychischen Komorbiditäten bei diesen Patientinnen?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Ja, die sind eben leider auch sehr, sehr häufig. Depressionen haben wir in 60 bis 80 % der Fälle, einfach auch, weil hier wieder biologische Mechanismen eine Rolle spielen und im Rahmen des Hungerzustandes es auch oft zu einem Serotoninmangel kommt. Wir haben aber neben der Depression auch häufig Ängste, die meistens schon vor der Anorexia nervosa deutlich sind. Es sind oft auch schon ängstliche Kleinkinder gewesen, und dann als wichtige und manchmal nicht immer leicht zu behandelnde Komorbidität die Zwangserkrankung. Das ist etwas, das wir erst in den letzten zehn Jahren vielleicht genauer anschauen, wenn man die Patienten etwas besser beobachtet. Man kommt zum Beispiel in das Zimmer, in dem sich die Patienten im Krankenhaus aufhalten. Dann sind die Bettdecken fast wie mit einem Lineal gezogen, oder die Kosmetikfläschchen sind in Reih und Glied sortiert, oder wenn Sie sich die Schrift angucken, die ist extrem klein von Menschen mit Anorexia nervosa. Ganz exakt, kein Strich, der über irgendeine Linie geht. Also, das sind Merkmale, die tatsächlich in diese Zwangsrichtung oder zwanghafte Richtung, je nachdem wie es ausgeprägt ist, gehen.

 

Axel Enninger: Da gibt es wieder eine Analogie zu meinem Fachgebiet. Ich behaupte ja auch, dass ich ohne Laborwerte den Unterschied zwischen Reizdarm und Morbus Crohn bei Patienten mit Durchfällen sehen kann. Der Nachttisch von dem Reizdarmpatienten ist irgendwie chaotisch und durcheinander und der von dem Crohn-Patienten, da liegt alles so, wie Sie es gerade beschrieben haben. Es gibt keine ordentliche Studie dazu, es ist eine reine Behauptung meinerseits. Wir machen weiterhin Calprotectin, wir machen weiterhin Endoskopien. Trotzdem ist das eine Beobachtung, wo ich dann auch denke, es ist gar nicht schlecht, wenn wir die Situationen anschauen. Das versuche ich auch unseren Assistentinnen und Assistenten immer zu sagen: ‚Schaut euch an, wie es im Zimmer aussieht, schaut euch an, was da sonst so auf euch wirkt.‘ Das ist auch wichtig und nicht immer in Studien abzubilden.

 

Anorexia nervosa und Morbus Crohn

Beate Herpertz-Dahlmann: Aber Sie sprechen da ja auch nochmal vielleicht sogar einen Zusammenhang an, der besteht, und das ist ja der zwischen Anorexia nervosa und Crohn, nämlich dass Menschen mit Anorexia nervosa ja ein deutlich erhöhtes Risiko haben, einen Crohn zu entwickeln. Ich habe gerade letztens einen Vater getroffen, der selber Kinderarzt ist, dessen Tochter primär eine Anorexia nervosa hatte, jetzt einen Morbus Crohn, und mir geschildert hat, wie schwierig das ist. Wenn Sie eine magersüchtige Tochter haben, die dann noch einen Crohn hat, wird es natürlich mit dem Essen fast nicht mehr bewältigbar. Also ganz genau wissen wir das noch nicht. Aber wir wissen eben aus den großen Bevölkerungsstudien in Skandinavien, dass da ein Zusammenhang besteht. Das wird die Forschung der nächsten Jahre zeigen, ob man da noch mehr an Zusammenhängen findet.

 

Axel Enninger: Da machen wir auch noch einen Querverweis zu einer anderen Podcastfolge, wo wir uns ein wenig mit dem Mikrobiom auseinandergesetzt haben, und möglicherweise ist da ein gewisser Link. Aber da wissen wir das Henne-und-Ei-Thema überhaupt nicht. Da gibt es spannende Dinge, auch bei psychischen, psychiatrischen Erkrankungen und Veränderungen im Mikrobiom und auch bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Okay, das werden wir jetzt im Jahr 2024 nicht aufklären, und ich ahne auch, dass wir dafür noch keine Lösung finden, trotzdem spannende Punkte. Vielleicht bleiben wir nochmal bei diesem Link zwischen Anorexia nervosa und ernährungsbedingten Folgeerkrankungen. Das finde ich auch noch ganz wichtig. Sie haben vorhin schon mal das Stichwort „Osteoporose“ genannt. Wollen Sie aus Ihrer Sicht noch ein bisschen was dazu sagen?

 

Osteoporose

Beate Herpertz-Dahlmann: Ja, wir haben das Problem, dass die Anorexia nervosa ja in einer Lebenszeit auftritt, 14 bis 18 Jahre, wo die maximale Knochendichte erreicht wird, also vor allem beim weiblichen Geschlecht. Wenn Sie jetzt in der Zeit eine Erkrankung haben, die das genau verhindert, über verschiedenste Mechanismen… Ein Mechanismus ist, dass Menschen mit Anorexia nervosa einen sehr hohen Cortisolwert haben, der schlecht für den Knochen ist, dass sie über längere Zeit eine verminderte Kalziumresorption haben, dass sie ein deutlich vermindertes Leptin haben, was ebenfalls eine Bedeutung für das Knochenwachstum hat. Dass IGF-1, deswegen möglicherweise ja dann auch Kleinwuchs, in sehr niedrige Bereiche absinkt. Dann haben Sie alles Faktoren, die sehr hinderlich für eine gute Knochendichte-Entwicklung sind, und das führt eben dazu, dass Menschen mit einer Anorexia nervosa, die etwas länger gedauert hat, ein deutlich erhöhtes Frakturrisiko für ihr ganzes Leben haben. Das heißt also, sie haben ein 7–10-fach erhöhtes Risiko, sich irgendwann ihre Knochen zu brechen.

 

Einbindung der Eltern

Axel Enninger: Und da wiederum Schrägstrich, der Link zum Thema der veganen Ernährung, wo das Thema Substitution ja auch nochmal ganz spannend ist. Wenn wir jetzt eine Patientin haben, die bei uns war, bei Ihnen war, und wo Sie denken, sie ist irgendwann entlassfähig und ambulant weiter zu betreuen, da möchte ich gerne noch zwei Sachen fragen: Erstens, wie ist da die Rolle der Eltern, hinterher in der Weiterbetreuung? Also, wie ist die Rolle bei Ihnen in der Klinik, und wie ist die Rolle der Eltern hinterher in der Nachbetreuung? Vielleicht frage ich das mal als Erstes: Rolle der Eltern?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Die Eltern spielen eine sehr, sehr große Rolle. Das heißt, sie werden, wenn immer möglich, sehr intensiv in die Behandlung mit einbezogen. Das beginnt zum Beispiel in Aachen so, dass eine Psychoedukationsgruppe für Eltern da ist. Das heißt bei jedem Kind, das stationär aufgenommen wird, werden die Eltern gebeten, an dieser Psychoedukation teilzunehmen. Es sind sechs Stunden, die abends stattfinden, sodass die Eltern auch die Möglichkeit haben, an der Psychoedukationsgruppe teilzunehmen. Dann wird auf der Station das gemeinsame Essen von Mahlzeiten intensiv geübt. Das heißt, jedwede Mahlzeit: Frühstück, Mittagessen, Abendessen wird gemeinsam mit den Eltern geübt. Und wir haben ja im Moment die Studie, dass wir überprüfen, ob vielleicht das Home-Treatment eine hilfreichere Behandlungsmethode ist als die übliche stationäre Behandlung. Und beim Home-Treatment ist es natürlich so, dass die Eltern ja ganz intensiv instruiert werden, mit anfänglich sogar vier Besuchen in der Woche, um ihnen eben zu zeigen, wie sie das Essen ihrer Kinder und auch das krankhafte Bewegungsverhalten beeinflussen können. Wir sind heute der Meinung, das ist eigentlich weltweit so, dass die Eltern die wichtigsten Ko-Therapeuten sind. Im Moment ist so ein bisschen das Problem, dass manche Elterngruppen sich etwas verselbstständigen und wir hier sehr gut zusammenarbeiten müssen mit den Eltern, damit wir keine getrennten Wege gehen.

 

Axel Enninger: Darf ich da nachfragen, was ist die Gefahr gerade dabei?

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Wir erleben sehr stark, dass Eltern sich bestimmte Therapieprinzipien, also insbesondere das Prinzip der family-based therapy, zunutze gemacht haben – was auch nicht grundsätzlich falsch ist. Damit sind viele Kinderärzte zurzeit konfrontiert – und die Gewichtszunahme ihrer Tochter manchmal auch mit Wegen forcieren, die man nicht mehr unbedingt vertreten kann. Das heißt also, wenn sozusagen von Eltern eine Gewichtszunahme erzwungen wird, ohne dass auch eine psychotherapeutische Behandlung erfolgt, dann ist es nicht der richtige Weg, sondern Eltern müssen hier einfach besser informiert werden. Sie fühlen sich sehr oft alleine gelassen von der Ärzteschaft. Es gibt auch sicherlich an Medienmöglichkeiten viel zu wenig für Eltern, um sich zu informieren. Aber wir sehen im Moment, dass hier manchmal etwas unterschiedliche Wege gegangen werden, und ich kämpfe sehr dafür, dass wir hier sehr gut zusammenfinden.

 

Axel Enninger: Ja, spannend und auch nochmal hier eine kleine Nebenbemerkung des Kinder-Gastroenterologen: Gewicht alleine ist es ja auch manchmal nicht. Auch da haben wir in den letzten Jahren viel dazulernen müssen. Wir haben immer gesagt: Gewichtszunahme ist am besten und am einfachsten über Fett zu erreichen, aber das Thema Eiweiß, Eiweißqualität haben wir vielleicht gar nicht so sehr im Fokus gehabt. Ich glaube, auch da können wir noch besser werden. Wie ist denn die Prognose, wie ist es denn? Einmal Anorexie und ich hab eine Tendenz dazu für den Rest meines Lebens oder wie sieht es aus?

 

Etwa 80 % der Jugendlichen können geheilt werden

Beate Herpertz-Dahlmann: Also da müssen wir ganz klar sagen: nein. Also gefährlich ist sozusagen die Zeit bis ungefähr 30. Ich kann auch danach noch mal wieder erkranken. Aber das ist eine gefährliche Zeit, und da ist es auch wichtig, den Patienten sehr klarzumachen, dass, wenn sie in Lebenssituationen kommen, in denen sie weniger essen, also das können ganz einfache Lebenssituation sein wie eine Zahnextraktion oder eine Durchfallerkrankung oder auch psychisch bedingt weniger essen – Liebeskummer, Trennung vom Freund, Prüfungsstress – dass sie in der Zeit sehr, sehr darauf achten, dass sie eben trotzdem ausreichend essen. Wir glauben, dass, wenn Patienten ein bestimmtes Gewicht unterschreiten, die Erkrankung sozusagen dann auch wieder ihren selbstverständlichen Verlauf nehmen kann. Insofern muss man sehr gut aufpassen, dass man bestimmte Gewichtsgrenzen, die natürlich auch je nach Alter variieren, nicht unterschreitet. Wir haben aber gerade bei der jugendlichen Anorexia nervosa – das ist etwas anders als im Erwachsenenalter – eine recht gute Heilungschance. Wir können heute davon ausgehen, dass etwa 80 % der Jugendlichen mit Anorexia nervosa, zum Teil auch mehr, tatsächlich geheilt werden. Problematischer ist es bei den Kindern. Die Kinder, also bei den Unter-Vierzehnjährigen, haben eine deutlich schlechtere Prognose, und auch die Erwachsenen haben eine schlechtere Prognose, aber nicht so schlecht wie die Kinder.

 

Axel Enninger: Frau Herpertz-Dahlmann, wir haben ein traditionelles Element in diesem Podcast, und dieses traditionelle Element heißt Dos & Don‘ts. Sie dürfen sich aussuchen, in welcher Reihenfolge Sie starten und welche Nachrichten Sie positiv oder negativ an die Zuhörerinnen und Zuhörer loswerden möchten. Reihenfolge, wie gesagt, frei nach Ihrer Wahl.

 

Sorgen ernst nehmen, Gewichtskontrollen und Verlauf, Zusammenarbeit mit Psychotherapeuten, Patienten weiter begleiten

Beate Herpertz-Dahlmann: Ja, ich fange dann mal mit den Dos an. Ganz wichtig ist tatsächlich: Nehmen Sie bitte die Sorge der Eltern ernst, wenn diese eine Veränderung des Essverhaltens bemerken, und führen Sie ab diesem Zeitpunkt regelmäßige Gewichtskontrollen durch. Denken Sie bitte auch daran, dass nicht nur das Gewicht, das sie auf der Waage messen, wichtig für Ihre Diagnose ist, sondern dass sie sowohl die Mutter oder den Vater als auch die Patientin danach fragen, in welcher Zeit sie das Gewicht verloren hat, in welcher Zeit diese starke Gewichtsabnahme aufgetreten ist. Versuchen Sie vielleicht auch in Ihrem Netzwerk einen Psychotherapeuten, eine Psychotherapeutin zu finden, mit der Sie gut zusammenarbeiten können, wo Sie sich auf deren Urteil ein Stück weit verlassen können und sich umgekehrt auch der Psychotherapeut oder die Psychotherapeutin oder auch der Kinder- und Jugendpsychiater mit Ihnen in einem guten Gespräch befindet, damit Sie auch gemeinsam entscheiden können, wann zum Beispiel eine Wiederaufnahme notwendig ist und wann nicht. Und bitte denken Sie daran: Eine Patientin, die an Anorexia nervosa gelitten hat, braucht lange, lange Zeit der weiteren Kontrolle. Geben Sie es nicht zu schnell aus der Hand. Ich hab gerade eine Patientin gehabt, die ein Jahr praktisch völlig gesund war, und weil dann die Gewichtskontrolle nicht mehr stattgefunden hat, innerhalb von wenigen Monaten schwerst rückfällig geworden ist. Also bitte sehen Sie Ihre Anorexia nervosa-Patienten auch wie bei Ihren anderen chronischen Erkrankungen als Langzeitpatienten an und nicht als kurze Behandlungsmaßnahme.

 

Axel Enninger: Das war doch wunderbar! Es waren lauter Dos, aber ich finde auch mit lauter Dos können wir dieses Gespräch sehr schön beschließen. Vielen herzlichen Dank für dieses wirklich sehr informative und anregende Gespräch, und Ihnen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, danke ich fürs Zuhören. Wir freuen uns wie immer über Kommentare, wir freuen uns über Rückmeldungen, wir freuen uns auch über Themenvorschläge oder Vorschläge für Gesprächspartnerinnen und Gesprächspartner und natürlich, wie bei den sozialen Medien immer, über Daumen hoch und positive Bewertungen freuen wir uns auch. Vielen herzlichen Dank fürs Zuhören, und bleiben Sie uns gewogen.

 

Beate Herpertz-Dahlmann: Vielen Dank, auch von meiner Seite.

 

 

 

Hilfreiche Informationen

 

Literatur:

Herpertz-Dahlmann B, Dahmen B, Zielinski-Gussen IM & Seitz J (2024) Neue Aspekte in der Ätiologie und Therapie der jugendlichen Anorexia nervosa – ein postuliertes biopsychosoziales Modell und die Auswirkungen der COVID-19-Pandemie. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 67(4): 400–408.

 

Übersichtsartikel:

Herpertz-Dahlmann B & Altdorf S (2023) Somatische und psychische Aspekte der Anorexia nervosa. Monatsschrift Kinderheilkunde 171(3) 222–230.

 

Nachschlagewerk:

Herpertz-Dahlmann B & Hilbert A (Hrsg.) (2022) Essstörungen bei Kindern und Jugendlichen, ein klinisches Handbuch. Kohlhammer Stuttgart, ISBN 978-3-17-039202-1.

 

Leitlinie:

AWMF (2019) Herpertz S, Fichter M, Herpertz-Dahlmann B et al. Hrsg. S3-Leitlinie Diagnostik und Behandlung der Essstörungen. Registernummer 051-026. Leitlinie in Überarbeitung. https://register.awmf.org/assets/guidelines/051-026l_S3_Essstoerung-Diagnostik-Therapie_2020-03-abgelaufen.pdf

 

Patientenleitlinie:

Patientenleitlinie. https://register.awmf.org/assets/guidelines/051-026p_Essstoerungen_2024-01.pdf

 

Patienteninformation:

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) (2021) Patienteninformation des äzq „Unzufrieden mit der Figur – habe ich eine Essstörung?“ https://register.awmf.org/assets/guidelines/051_D-Ges_Psychosom_Med_u_aerztliche_Psychotherapie/051-026ki_S3_Essstoerung-Diagnostik-Therapie_2021-02.pdf

 

 

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