consilium - DER PÄDIATRIE-PODCAST - Folge #7 - 04.03.2022

Axel Enninger: Herzlich willkommen zu einer neuen Folge von consilium – dem Pädiatrie-Podcast. Mein Gesprächspartner heute ist Prof. Dr. Heiko Krude. Er ist Leiter des Instituts für Experimentelle Pädiatrische Endokrinologie und einer der Leiter des Berliner Zentrums für Seltene Erkrankungen an der Charité. Herzlich willkommen, Heiko!

Heiko Krude: Hallo Axel!

Axel Enninger: Und wir verraten vielleicht ein wenig: Wir beide sind uralte Schulfreunde aus Zeiten, wo der eine oder andere Hörer wahrscheinlich noch in Windeln lag. Also alte Schulfreunde unterhalten sich über Schilddrüsen-Erkrankungen. Wir haben im Vorfeld schon überlegt, dass es wahrscheinlich am plastischsten wäre, wenn wir uns einfach anhand von Fällen überlegen, was man wann wie macht, welche Diagnostik sinnvoll ist, wie die Interpretation der Diagnostik ist und würden einfach gleich starten. Vorneweg: Worüber wir heute nicht sprechen, ist über die konnatale Hypothyreose, das wollen wir gleich vorneweg sagen. Das wäre wichtig, dass diejenigen, die jetzt darauf gewartet haben, nicht sagen: ‚Okay, schade‘. Also, das ist heute nicht unser Thema. Wir starten mal mit einem Beispiel aus meiner Sprechstunde. Gastroenterologie-Sprechstunde Olgahospital: Vor mir sitzt ein 15-jähriger, leicht übergewichtiger, ein bisschen dysphorischer Teenager, der von seiner Mutter ein bisschen gegen seinen Willen zu mir in die Sprechstunde geschliffen wurde, weil er seit ewigen Zeiten über Bauchschmerzen klagt. Und die Mutter sitzt da und sie sagt: ‚Er klagt immer über Bauchschmerzen. Aber eigentlich ist er vor allem total müde. Er kommt überhaupt nicht in die Puschen. Er ist träge und ich bin so ein bisschen verzweifelt, was ich mit ihm mache.‘ Ich bekenne, ich denke, wahrscheinlich schläft er nicht genug. Wahrscheinlich macht er zu viel Videospiele, wahrscheinlich macht er nicht genug Sport. Und die Mutter sagt: ‚Hat er es nicht an der Schilddrüse?‘ Da denke ich als Erstes: ‚Sie sind eigentlich bei mir in der Sprechstunde falsch.‘ Und als Zweites rolle ich innerlich so ein bisschen genervt die Augen und denke: ‚Oh nein, muss ich Schilddrüse untersuchen bei einem trägen, dicken Teenager?‘ Ist das schlau? Und wenn ja, wenn du jetzt sagst, die Idee der Mutter ist nicht schlecht, was untersuche ich denn dann?

Heiko Krude: Ja, das ist ja ein echter Klassiker, sozusagen, dass bei dieser Symptomatik die Eltern auf die Idee kommen, dass eine Schilddrüsenstörung vorliegen könnte. Und ich würde sagen, es macht absolut Sinn, bei diesem jungen Mann die Schilddrüsenwerte zu kontrollieren. Das erstmal vorweg. Ein klares Ja. Die Symptomatik der Schilddrüsenunterfunktion ist ja leider eine unspezifische. Die Symptome, die du genannt hast bei dem Jungen – Müdigkeit, Schlappheit, Antriebslosigkeit, Gewichtszunahme – sind typische Zeichen der Hypothyreose. Gar keine Frage.

Axel Enninger: Und sie sind auch typische Zeichen des Couchpotato.

Heiko Krude: Genau.

 

Bei unspezifischen „Couchpotato-Symptomen“ die Schilddrüsenwerte kontrollieren

Axel Enninger: Die sitzen die ganze Zeit auf ihrem Sofa, essen Chips, spielen Videogames und schlafen nur drei Stunden. Und alle wundern sich, dass sie morgens müde sind. [Lachen]

Heiko Krude: Genau. Das klare Ja. Noch mal: Die Symptomatik, weil sie so unspezifisch ist, ist eben nicht aus der klinischen Sicht bei der Diagnose führend, sondern wir müssen jeden Verdacht bei diesen Symptomen, die eben sehr breit sein können, nutzen und dann die Schilddrüsenwerte wirklich bestimmen.

Axel Enninger: Also Couchpotato ist eine Indikation zur Schilddrüsendiagnostik. Was mache ich denn?

Heiko Krude: Wir müssen dann die Basis-Schilddrüsenwerte TSH und T4, in einigen Fällen auch T3 messen. Und das Tolle ist ja, in der Endokrinologie leben wir in Regelkreisen, die den großen Vorteil haben, dass wir immer zwei Werte zur Verfügung haben. Das heißt, den regulierenden TSH-Wert und das eigentliche Schilddrüsenhormon, was wir in der Physiologie brauchen.

Axel Enninger: Okay und wenn wir jetzt sagen, wir sind ökonomisch, dann machen wir eigentlich beim Standardpatienten, also dem Standard-Couchpotato, fT4 und TSH.

 

TSH leicht erhöht und T4 normal: Kontrolle nach 3 Monaten

Heiko Krude: Genau. FT4 ist jetzt der etablierte Wert. Früher war es Gesamt-T4, aber fT4 ist ein wunderbar stabiler Wert und wir brauchen beide. Das ist wichtig. Weil sehr, sehr viele Kinder einen erhöhten TSH-Wert haben, also leicht erhöhten TSH-Wert, aber dann dabei komplett normale T4-Werte.

Axel Enninger: Dazu kommen wir jetzt. Jetzt kommen wir dazu, was die Ergebnisse liefern. Also, die Ergebnisse liefern ein TSH von 6. Bei fT4 weiß ich die Normwerte gar nicht. FT4 ist normal, TSH ist 6. Jetzt zuckt man, weil da ein kleines Sternchen am Laborzettel dran ist und die Mutter sagt: ‚Naja, der hat doch ein Schilddrüsenproblem. Doktor, machen Sie was!‘ Wie interpretierst du diesen Wert?

Heiko Krude: Das passiert sehr, sehr häufig. Wenn du bei 100 Kindern TSH misst, haben 3 Kinder ein erhöhtes TSH und die sind nicht krank, sondern sie haben höchstwahrscheinlich eine individuelle Variante in ihrem Regelkreis und ein völlig – für sie individuell – normales TSH. Der alleinige, leicht erhöhte TSH-Wert hat insofern keine Krankheitsbedeutung. Wir müssen das T4 mit beurteilen. Das heißt, wenn es völlig normal ist und das TSH leicht erhöht ist, brauchen wir für den Moment nichts zu machen. Es stellt keine Behandlungsindikation dar. Ich sage immer: Ein erhöhtes TSH macht einen nicht krank, sondern es ist das erniedrigte T4.

Axel Enninger: Kontrolle irgendwann oder nicht?

Heiko Krude: Genau. Also, das Entscheidende ist, dass man mit einer gewissen Ruhe, aber mit einer gewissen Konstanz und Konsequenz die Werte kontrolliert. Bei einem TSH von 6 würden wir sagen, wir machen eine Kontrolle in frühestens drei Monaten – in der Größenordnung. Die ganze Schilddrüsen-Achse ist eine sehr, sehr langsame mit ganz langen Halbwertszeiten, sodass wir nicht innerhalb von Tagen und Wochen agieren müssen. Und der entscheidende Befund ist dann nach drei Monaten, wenn sich diese Konstellation genau so wieder bestätigt; TSH 6, normales T4; dann wissen wir, das ist eine individuelle Variante des Patienten und er ist nicht gerade dabei, eine manifeste Hypothyreose zu entwickeln. Am Anfang, wenn wir nur einmal die Werte haben, kann natürlich ein TSH von 6 auch anzeigen, dass er gerade in die Hypothyreose geht. Aber wenn wir das nach 3 Monaten kontrollieren und die Werte normal sind, dann können wir uns zurücklehnen und sagen, es ist eine individuelle Variante, die nichts mit irgendeiner Symptomatik des Jungen zu tun hat.

Axel Enninger: Okay, also da sagen wir: Hat er so, gehört zu ihm. Und klare Nachricht hier noch mal: Kurzfristige Kontrollen sind nicht sinnvoll, weil die Schilddrüse eher langsam und träge ist. Und wann wirst du unruhig? Also jetzt waren wir bei 6, wenn wir jetzt einen TSH-Wert von 12 annehmen und der fT4-Wert ist immer noch normal?

Heiko Krude: Dann ändert sich an der Aussage nichts, aber die Wahrscheinlichkeit, dass dann ein erhöhter TSH-Wert eine individuelle Variante darstellt, wird immer geringer, je höher der TSH-Wert ist. Aber die Grundaussage bleibt gleich. Auch mit einem TSH-Wert von 20 bei normalem T4 würde man erst eine Kontrolle machen, ohne dass man sofort anfängt, zu behandeln. Die Möglichkeit besteht immer, dass es zum Beispiel eine kurzfristige Auslenkung der TSH-Regulation ist. Es gibt schöne Arbeiten, die gezeigt haben, wenn man es dann kontrolliert, nach ein paar Wochen oder Monaten, je nachdem wie hoch der TSH-Wert ist, ist es oft so, dass der sich von allein wieder normalisiert. Der Nervositätsgrad, wie du gesagt hast, steigt ein bisschen mit der Höhe des TSH, aber das Vorgehen bleibt das gleiche.

 

Zu niedrige T4-Werte? Ursachenforschung und substituieren

Axel Enninger: Okay, also dann sind jetzt immer noch bei unserem 15-jährigen Couchpotato. Jetzt hat er einen TSH-Wert von 12, aber der fT4-Wert ist niedrig. Wie gesagt, da weiß ich gar keine Normwerte, fT4 ist erniedrigt und TSH ist 12. Was machen wir jetzt?

Heiko Krude: Ja, also die ganzen Fälle, die wir uns mal angeguckt haben, die wirklich erniedrigte T4-Werte unter Normalbereich hatten, die hatten alle TSH-Werte von mindestens 30 – dass man da auch mal so eine Grenze sieht. Es wäre schon fast ungewöhnlich, wenn jemand mit einer intakten Schilddrüsenachse bei einem niedrigen, wirklich erniedrigten, deutlich niedrigen T4-Wert nur ein TSH von 12 hätte. Da müsste man schon wieder drüber nachdenken, warum das nur so langsam gegensteuert. Aber wenn wir in der ersten Blutabnahme direkt bei einem solchen Jugendlichen einen T4-Wert haben, der unter dem Normalbereich ist – und das mit den Normwerten ist eben recht kompliziert, weil es viele verschiedene Einheiten gibt, deshalb kann man mit den absoluten Zahlen beim T4 wirklich nicht gut arbeiten. Aber wir sagen mal, es ist unter dem von dem jeweiligen Labor angegebenen unteren Normalbereich für das Alter, dann haben wir eine manifeste Hypothyreose. Dann haben wir diese Konstellation und können tatsächlich auch davon ausgehen, dass die Symptomatik des Patienten durch die Hypothyreose bedingt ist und wir ihn natürlich substituieren müssen. Wir müssen ihn dann mit Schilddrüsenhormon behandeln. Keine Frage. Genau für diese Konstellation machen wir dann relativ häufig die Schilddrüsenfunktionskontrolle. Du fragst: ‚Was machen wir dann?‘ Wir müssen natürlich herausfinden, woher er die Hypothyreose hat.

Axel Enninger: Du hast schon Therapie gesagt, aber bevor man die Therapie macht, muss man ja erst einmal seine Diagnostik fertig machen. Nächster Schritt: Brauchen wir Diagnostik oder reicht uns das eigentlich? Also bevor Therapie anfängt.

Heiko Krude: Die Behandlungsindikation ist auf jeden Fall gegeben, egal was unsere Differentialdiagnose dann rausholt. Wenn das T4 niedrig ist und der Patient symptomatisch ist, muss er behandelt werden. Aber wir würden natürlich gucken, woher diese Hypothyreose kommt. Von dem ganzen Krankheitsspektrum der Hypothyreosen, die neu auftreten, also die erworbenen Hypothyreose bei Jugendlichen, ist es ein ganz enges. Eigentlich gibt es als einzige wirklich auftretende Erkrankung die Hashimoto-Thyreoiditis.  Die anderen sind…

 

Hashimoto-Diagnose: erhöhte Antikörper, leichte Struma und irreguläres Echomuster

Axel Enninger: Da bestimme ich Antikörper. Welche? Die haben immer, je nach Generation, in der man Medizin studiert hat, unterschiedliche Namen. Momentan heißen die wie und welche sind sinnvoll?

Heiko Krude: Jetzt werden sie netterweise nach den Antigenen bezeichnet, also TPO-Antikörper und Thyreoglobulin-Antikörper (Tg-AK). Die bestimmen wir beide. Und wenn wirklich eine manifeste Hypothyreose vorliegt und wir Hashimoto haben, dann sind die skyhigh. Die sind dann nicht im Grenzbereich, sondern deutlich erhöht. Und als zweite Komponente zur Klärung der Hashimoto-Diagnose kommt dann der Ultraschall der Schilddrüse dazu. Die ist bei Kindern häufiger initial mit einer Vergrößerung einhergehend im Unterschied zu Erwachsenen. Da sind sie am Anfang immer gleich atroph. Also wir würden eine leichte Struma erwarten und ein sehr irreguläres Echomuster. Das ist der typische Befund. In dieser Kombination – positive Antikörper und der Sono-Befund bestätigt dann die Hashimoto-Thyreoiditis. Wir brauchen da nicht weiter gehen, keine Biopsie oder irgendwas machen. Dann haben wir die Diagnose und die Ursache für die Hypothyreose.

Axel Enninger: Okay, gibt es eine π-mal-Daumen-Start-Dosis? Unser 15-jähriger Teenie – und wir wiederholen noch mal: Er hat ein normales fT4, ein leicht erhöhtes TSH. Da machen wir gar nichts und können eine Kontrolle machen in 3 Monaten. Wenn er ein hohes TSH hat und ein normales fT4, machen wir auch erst mal eine Kontrolle.

Heiko Krude: Sorry, wenn das TSH deutlich erhöht ist und T4 normal, machen wir vielleicht die Kontrolle in 6 Wochen.

Axel Enninger: Okay, dann machen wir Kontrolle. Jetzt sagen wir tatsächlich, er hat ein erniedrigtes fT4 und ein haushohes TSH – du hast gesagt, die meisten haben Werte über 30, wir machen Antikörper, wir machen eine Sono und wir haben die Diagnose gestellt. Dann legt wer, der Kinder- und Jugendarzt oder der Kinder-Endokrinologe – schon mal die erste Frage – mit welcher Dosierung los?

 

L-Thyroxin einschleichen und individuell eintitrieren

Heiko Krude: Je nach Versorgungsstruktur, sage ich mal, wäre es in einer solchen Konstellation hilfreich, es mit einem Kinder-Endokrinologen zusammen zu machen. Es ist übrigens eine sehr seltene Situation, die wir gerade besprechen. Das erhöhte TSH ist häufig und die nur erhöhten Antikörper sind häufig, aber die manifeste Hypothyreose ist eine sehr seltene Situation und die sollte man mit einem Kinder-Endokrinologen oder mit einer Kinder-Endokrinologin zusammen behandeln. Wir müssen dann die Dosis, je nachdem wie stark die Hypothyreose war – das hängt davon ab, wie niedrig das T4 war, wie lange das angehalten hat – gegebenenfalls bei den älteren Jugendlichen einschleichen. Da geht es um die Protektion des Herzens. Das gibt es bei Erwachsenen gut beschrieben, dass, wenn man zu schnell substituiert, zu hoch, dass dann das Herz leidet. Bei den kleineren Kindern ist es nicht der Fall. Wenn es nur eine leichte manifeste Hypothyreose ist, also T4 knapp unter dem Normalbereich, dann würde man zum Beispiel bei einem 15-Jährigen, etwas adipös, mit 75 Mikrogramm L-Thyroxin so über den Daumen reingehen. Es ist das Prinzip der Substitutionsbehandlung, dass wir es individuell eintitrieren, weil wir individuell sehr unterschiedliche Bedarfe an Schilddrüsenhormon pro Tag haben. Also Erwachsene, 80 kg, zwischen 100 Mikrogramm und 250 Mikrogramm als Substitutionsdosis. Und wir fangen dann bei den Jugendlichen zum Beispiel mit 75 an.

Axel Enninger: Du hast gesagt, Endokrinologie geht eher langsam. Wann wäre dann eure erste Kontrolle? Ihr wollt ja kontrollieren, ihr wollt ja, dass das fT4 hoch und das TSH runter geht. Wann kontrolliert ihr das erstmalig?

Heiko Krude: In der „Titrationsphase“ sind die Intervalle vier Wochen, so dass man mit der Behandlung anfängt und nach vier Wochen guckt, wo man mit der gegebenen Dosis landet. Oft sind so 75 oder 100 Mikrogramm schon gut passende Dosen. Dann arbeitet man sich weiter voran. Nach ein, zwei Dosissteigerungen ist man dann auf der Substitutionsdosis für diesen Patienten.

Axel Enninger: Und da bleibt man in aller Regel auch oder verändert sich das bei der Hashimoto, weil es da ja eine Dynamik gibt? Oder ist es so, dass man davon ausgehen kann, wenn man einmal eine Dosis gefunden hat, bleibt es eigentlich relativ stabil?

Heiko Krude: Bei der Hashimoto bleibt die Hypothyreose eigentlich erst einmal über einen langen Zeitraum manifest. Langfristig besteht die Möglichkeit – bei etwa 30 % der Kinder mit Hashimoto – dass sie noch mal euthyreot werden. Dass diese Autoimmunwelle, die die Schilddrüse betroffen hat, wieder zurückgeht. Aber das ist ein langjähriger Prozess und man guckt dann im weiteren Verlauf. Wenn wir sie gut eindosiert haben, dann kann man mit Drei- bis Viermonatsintervallen am Anfang die Kinder weiterverfolgen. Wenn alles stabil ist, kann man sich – je nach Versorgungssituation – alle halbe Jahr die Kinder anschauen.

Axel Enninger: Okay. Kommentar des Kinder-Gastroenterologen ist natürlich: In dem Moment, wo ich eine Hashimoto-Thyreoiditis diagnostiziert habe, schaue ich bei einer der Kontrollen auch nach einer Zöliakie. Denn in dem Moment hat er sozusagen das „Autoimmun-Fass“ aufgemacht und dann gehört eine Zöliakie mit in die Differentialdiagnose. Also bei einer der Kontrollen würde sich der Kinder-Gastroenterologe dann ein Gesamt-IgA und Gewebstransglutaminase-IgA-Antikörper wünschen, weil sie einfach statistisch ein erhöhtes Risiko für eine Zöliakie haben. Können wir uns einigen, oder?

Heiko Krude: Ja, können wir uns drauf einigen. Wir würden aus endokrinologischer Sicht noch ein einen Schritt davor machen. Wenn wir jetzt die Hashimoto diagnostiziert haben und es wirklich eine schwere Hypothyreose ist, müssen wir auch „considern“, dass diese schwere Hypothyreose im Kontext einer multi-endokrinen Autoimmunerkrankung auftritt. Da müssen wir einmal noch gucken, ob nicht auch parallel ein Addison vorliegt. Also müder Junge… und das tritt eben mit anderen Autoimmun-Phänomenen zusammen auf, da müssen wir einmal gucken, ob das Cortison morgens um acht normal ist. Also bei einer manifesten, schweren Hypothyreose, da muss man gucken, dass nicht noch parallel die Nebenniere mit betroffen ist.

Axel Enninger: Okay.

Heiko Krude: Also das parallel zu deinem berechtigten Einwand mit der Zöliakie.

Axel Enninger: Okay, dann kommen wir einfach mal zu der fast gegenteiligen Patientin. Da kommt jetzt auch eine zu mir in die Gastro-Sprechstunde, auch wegen Bauchschmerzen. Das Thema ist aber anders als bei vielen anderen. Nicht, dass sie keinen Appetit hat, sondern, das Kind ist, sagen wir jetzt einmal, 12 Jahre alt, ein Mädchen, immer wieder Bauchschmerzen, immer wieder auch so ein bisschen Durchfälle, eher eine unruhige junge Dame, die ein bisschen hibbelig ist und von der Mutter in Anführungszeichen als „zickig“ beschrieben wird. Auch da kann man jetzt wieder fragen: ‚Naja, ist das im Rahmen des normalen pubertären Spektrums?‘ Oder könnte man auch da der Idee der Mutter folgend sagen: ‚Sind es denn nicht die Drüsen?‘ Und wenn ja, könnte es die Schilddrüse sein? Und wenn du auch da ja sagst, wie würdest du denn da Labordiagnostik machen?

 

Hyperthyreose mit Verdacht auf Morbus Basedow, dann fT3 mitmessen

Heiko Krude: Ja, das ist genau wie bei dem müden, adipösen Jungen. Die Wahrscheinlichkeit, dass das Mädchen mit dieser Symptomatik eine Hyperthyreose, Überfunktion der Schilddrüse hat, ist extrem gering. Das ist gar keine Frage, aber wir können es klinisch nicht so gut ausschließen. Natürlich haben wir jetzt hier bei der möglichen Diagnose einer Hyperthyreose, ein Morbus Basedow zum Beispiel, hätten wir meistens eine vergrößerte Schilddrüse. Wenn es am Anfang der Erkrankung ist, ist es nicht so offensichtlich und wir haben als ein spezifisches, nicht mehr pubertätstypisches Symptom die Tachykardie. Aber auch das ist nicht safe. Wir können es also nicht ausschließen. Insofern würde ich auch bei dieser Symptomkonstellation sagen: ‚Okay, das macht Sinn, auch hier Schilddrüsenwerte zu messen.‘ Und hierbei ist das Besondere, dass wir bei der Diagnose des Basedow, da würden wir TSH, T4 und T3 machen. Für die Beurteilung der Hypothyreose ist nachher das T3 ein wichtiger Parameter. Das heißt also, bei Verdacht auf Basedow würden wir alle drei Werte messen und wir würden dann erwarten, weil du gefragt hattest, was wir an Laborwerten erwarten, wir können dann als hochsensitiven Parameter das supprimierte TSH sehen, nicht nur ein leicht niedriges – das haben wieder drei Prozent der Kinder, reine Labor-Normalwertdefinition – sondern das ist dann supprimiert, also gar nicht mehr messbar und dann eben die erhöhten T3- und T4-Werte. Manchmal gibt es die Konstellation, dass dann nur das T3 erhöht ist und das T4 ist normal.

Axel Enninger: Okay, nur noch mal eine kleine Verständnisfrage: Du redest immer von T3 und T4, bei uns auf dem Laborzettel steht fT3 und fT4. Macht das einen Unterschied? Sag es noch mal kurz, bitte.

Heiko Krude: Es macht letztendlich bei den Diagnosen, die wir gerade besprochen haben, keinen Unterschied. Es wird schwieriger bei Patienten in der Intensivmedizin. Da macht dann das fT3 und T3 einen großen Unterschied, weil das Gesamt-T3 ein stabilerer Laborwert bei kritisch kranken Patienten ist als das fT3, aber an sich, für die normale Diagnostik, die wir gerade besprechen, sind die „freien“ Werte, die am besten etablierten und am leichtesten zu bestimmenden. Insofern, wenn ich immer T3 sage, meine ich damit auch fT3. Aber wenn das Labor das Gesamt-T3 macht, ist es genauso aussagekräftig wie das fT3.

Axel Enninger: Okay, also jetzt noch mal ich habe eine Patientin gegenübersitzen, die hat Durchfälle und ich denke eigentlich als Kinder-Gastroenterologe: Fruktose, Reizdarm. Sieht ja gar nicht aus wie Basedow. Wie ist denn das mit klinischen Zeichen eines Basedow und also keine besonderen, keine auffälligen Augen, die Schilddrüse fühlt sich nicht vergrößert an. Du sagst: trotzdem Labordiagnostik. Wie ist denn da so die Quote von denen, die ein „Labor-Basedow“ haben und denen, klinisch richtig so mit Exophthalmus, wie man das so lernt?

Heiko Krude: Also, erst mal wie gesagt, ist das eine superseltene Erkrankung, gar keine Frage. Das ist jetzt nicht im Alltag zu erwarten. Aber wir sehen eben bei den Kindern, die bei uns ankommen, die dann tatsächlich einen Basedow haben, dass die eine lange Strecke hatten, bis die Diagnose gestellt wurde. Das ist bei fast allen Patienten. Erst einmal entwickelt es sich sehr, sehr langsam. Das geht oft über Monate, ein halbes Jahr vielleicht auch ein Jahr, bis man richtig schwer manifest ist. Und in der ganzen Phase könnte man sie eigentlich schon diagnostizieren. Dann kommt dazu, dass bei den Jugendlichen die Augensymptomatik ganz, ganz wenig ausgeprägt ist, ganz selten mal auch eine schwere Orbitopathie auftritt. Das heißt, dieses Kriterium der Augen bei den erwachsenen Patienten haben wir bei den Jugendlichen fast nie. Es ist ganz selten. Und deshalb haben wir… Wenn man die Schilddrüse palpiert und eine Struma findet, dann ist es natürlich ein sehr schöner, klarer Befund. Aber die typischen klinischen Symptome, die man aus dem erwachsenen Krankheitsbild kennt oder aus dem Lehrbuch, die sind nicht so hilfreich. Was wichtig ist, vielleicht, dass ich es kurz erwähne, was wirklich sehr auffällig wäre, wenn so eine Patientin, die du schilderst, eine Nykturie hat, die plötzlich nachts aufsteht und Urin lassen muss, was sonst in dem Alter nicht der Fall ist, und es ist auch nicht gut bekannt, aber das ist bei fast allen Kindern mit einem Basedow, dass sie dieses Symptom haben. Also, wenn man es kennt, kann man es ja nachfragen und es anamnestisch ganz gut nutzen, weil es nicht typisch ist in der Pubertät.

Axel Enninger: Und warum haben die das?

 

Vielgestaltigkeit der klinischen Ausprägung

Heiko Krude: Ja, das wissen wir auch nicht. Eine aktive, stärkere Aktivität der Niere. Ich meine, das Besondere ist ja auch das Schilddrüsenhormon. Sehr faszinierend. Fast jede Körperfunktion wird durch Schilddrüsenhormon reguliert, also eher aktiv gemacht. Und wenn man zu viel Schilddrüsenhormon hat, kann man alle möglichen Aktivitäten noch haben, die allerdings individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt sind. Also auch zum Beispiel die vorhin schon erwähnte Tachykardie, die, wenn sie vorliegt, ein gutes Zeichen für eine Hyperthyreose ist, aber sie liegt manchmal eben auch nicht vor. Die Vielgestaltigkeit der klinischen Ausprägung – das gilt für die Hypothyreose wie für die Hyperthyreose – die Ausprägung ist so unterschiedlich, dass es eben großen Sinn macht, eher mal frühzeitig die Schilddrüsenwerte zu messen. Sie sind super sensitiv.

Axel Enninger: Okay, jetzt denke ich Basedow, weil ich ein supprimiertes TSH habe und ein haushohes fT4. Gleich in Analogie zur Hashimoto: Welche Diagnostik brauche ich? Und wenn ich diese Diagnostik habe, was erwarte ich und was sind dann meine therapeutischen Konsequenzen?

Heiko Krude: Ja, also hier muss ich jetzt wirklich sagen: Beim Basedow, wenn ich diese Werte vorliegen habe, würde ich auf jeden Fall eine Kinder-EndokrinologIn einschalten, noch eher als bei der Hypothyreose. Aber wir würden – oder man würde zusammen – als Nächstes natürlich ein Ultraschall machen und schauen, ist die Schilddrüse vergrößert, auch wenn sie palpabel nicht vergrößert ist. Es ist häufig bei Adipösen gar nicht so einfach, die Schilddrüse zu tasten. Wie ist sie perfundiert? Das bestätigt dann den Basedow. Die Schilddrüse ist vergrößert, hyperperfundiert und aktiv. Dann will man die Antikörper bestimmen. Hier sind dann typischerweise nicht TPO- und TG-Antikörper positiv, sondern der TSH-Rezeptor-Antikörper, der TRAK, wie er früher genannt wurde. Er ist dann diagnosesichernd. Es gibt ganz selten auch Hyperthyreosen, die sich genau so manifestieren, die durch einen genetischen Defekt zum Beispiel zustande kommen, der sich erst im jugendlichen Alter manifestiert. Das ist aber sehr selten. In den meisten Fällen werden wir einen Basedow haben mit dem positiven TSH-Rezeptor-Antikörper. Dann haben wir die Diagnose, das geht ruckzuck, und dann behandeln wir die Kinder. Da haben wir glücklicherweise jetzt sehr, sehr viel Erfahrung mit der Anwendung der Thyreostatika. Sie sind primär so ausgerichtet, dass sie die Schilddrüsenunterfunktion direkt supprimieren. Sie wirken in der Schilddrüse, hemmen die Schilddrüsenunterfunktion und mit der Behandlung kriegen wir alle Kinder euthyreot. Dass die Schilddrüsenwerte runtergehen, ist ein ganz wichtiger Punkt. Da gibt es zwei Thyreostatika, das hat man ja so gelernt im Studium, PTU und Thiamazol. Sie sind strukturell ähnlich, aber es sind zwei unterschiedliche, langfristig Etablierte. Es gibt jetzt sehr gute Daten, dass die Nebenwirkungen, vor allen Dingen die gefährlichen Nebenwirkungen an der Leber, nur bei der Verwendung von PTU im jugendlichen Alter auftreten. Das heißt – seit ungefähr zehn Jahren wissen wir das – wir geben bei Kindern kein PTU, sondern nur das Thiamazol. Das dosieren wir vorsichtig rein und damit kriegen wir die Kinder euthyreot. Das ist echt eine tolle Therapieform.

Axel Enninger: Ist es da so ähnlich wie beim Hashimoto, dass wenn man einmal eine ordentliche Dosis von diesem Thyreostatikum gefunden hat, dass man dann sagen kann, okay, das ist jetzt Teenager (Klammer auf „Compliance“ Klammer zu), wenn er es denn regelmäßig einnimmt, kann man da bei relativ stabilen Dosen bleiben oder muss man da viel hin und her regulieren?

 

Langfristige Behandlung des Basedow führt sehr häufig zur Remission

Heiko Krude: Nein, das ist da ein bisschen anders. Wir starten am Anfang mit einer eher höheren Dosis, um sie in die euthyreote Situation zu kriegen. Wenn wir die dann haben, also wenn das T4 wieder normal ist und das T3 – und hier müssen wir eben auf das T3 aufpassen, weil manchmal das T4 runtergeht, das T3 bleibt hoch und wenn man das nicht mitmisst, hat man die Kinder immer noch hyperthyreot. Also wenn T3 und T4 im Normalbereich sind, dann können wir die initial eher hohe Dosis vom Thyreostatikum reduzieren auf eine Maintenance-Dosis. Die kann dann sehr lange bestehen bleiben. Und das machen wir auch, wir behandeln die Kinder mindestens zwei Jahre im ersten Behandlungsblock und frühestens nach zwei Jahren würde man einen Auslassversuch machen und gucken, ob sich die Schilddrüse wieder beruhigt hat. Auch da gibt es die Möglichkeit, vor allen Dingen über eine langfristige thyreostatische Behandlung, dass man eine bleibende Remission erreichen kann, also eine bleibende euthyreote Situation.

Axel Enninger: Das heißt, sie behandeln sie, behandeln sie über viele Jahre und irgendwann ist gut und ich brauche es nicht mehr?

Heiko Krude: Ja genau. Also da gibt es sehr schöne Daten aus Frankreich und aus Japan und jetzt sogar aus dem Iran. Eine prospektive Studie, die gezeigt hat, dass wenn man acht Jahre – also bei schweren Verläufen – wenn man bis zu acht Jahre die thyreostatische Therapie durchführt, hat man nach acht bis zehn Jahren eine Rate von deutlich über 50 Prozent an dann bleibenden, euthyreoten Remissionen. Ja, das ist wirklich ganz wichtig! Denn in der Erwachsenen-Endokrinologie hat man ganz andere Erfahrungen und ist viel schneller darin, dass man sagt: ‚Also wir behandeln ein Jahr und setzen es dann ab.‘ Wenn man ein Rezidiv hat, also wenn die Hyperthyreose wiederkommt, wird sie „definitiv“ behandelt, das heißt entweder operiert, also thyreoidektomiert, oder radiotherapiert. Bei den Jugendlichen und Kindern, die manifestieren, da wissen wir, wenn man es langfristig macht mit der Behandlung, haben sie eine über 50-prozentige Chance, dass sie bleibend wieder eine normale, gesunde Schilddrüse haben. Also ein total wichtiger Punkt für die Transition!

 

Sonographie ist die Bildgebung der Wahl

Axel Enninger: Okay, aber auch natürlich ein berufspolitisch wichtiger Punkt, dass wir schon denken, dass solche Kinder und Jugendliche in die Hände von Kinder- und Jugendlichen-Ärzten, Schrägstrich „Endokrinologen“ gehören und sie nicht unter den Leitlinien der Erwachsenen-Mediziner betrachtet werden sollen. Vielleicht auch zu dem Thema auch: Das Gleiche gilt auch für das Thema Bildgebung, oder? Also Szintigraphie-Indikation. Gibt es noch andere? Wir Kinder- und Jugendärzte haben jetzt praktisch bislang nur über „Sono“ geredet. Gibt es noch Indikationen für andere bildgebende Verfahren?

Heiko Krude: Ja, die gibt es, aber das ist auch wieder sehr, sehr selten. Also wir brauchen eigentlich nur den Ultraschall, auch beim Morbus Basedow. Also ich glaube, jeder erwachsene Patient mit einem Basedow kriegt eine Szintigraphie, aber wir haben eigentlich keine Indikation bei den Kindern. Da haben nur eine Situation: Wenn wir einen Knoten der Schilddrüse haben und eine hyperthyreote Situation, dann machen wir eine Szintigraphie, um ein autonomes Adenom zu finden. Das siehst du in der Szintigraphie sehr gut, nur dass du dann den Rest der Schilddrüse supprimiert hast und nur der Knoten leuchtet mit der aktiven Anreicherung des Jods. Das ist die einzige Indikation und auch auf gar keinen Fall bei jedem Knoten! Das ist wirklich nur in der hyperthyreoten Situation. Wenn wir jetzt über die Differentialdiagnose des Basedow sprechen, kann es wirklich extrem selten mal ein solches autonomes Adenom geben. Das sieht man dann im Ultraschall. Dann gucke ich mir die Schilddrüse an, sehe nicht die typische Basedow-Konstellation, sondern ich sehe einen Knoten, habe die Werte der Hyperthyreose und dann würde ich eine Szinti machen.

Axel Enninger: Okay. Die Aussage ganz klar ist: In aller Regel, bei den allerallermeisten Patienten reicht uns eine Sono und wir brauchen keine Szintigraphie und wenn eine Szintigraphie, dann muss tatsächlich ein Kinder-Endokrinologe ran und eindeutig sagen: ‚Hier gibt es eine Sondersituation.‘ Die Sondersituation heißt Hyperthyreose mit Knoten.

Heiko Krude: Genau.

Axel Enninger: Dann kann ich es mir überlegen.

Heiko Krude: Genau.

 

Risikogruppen

Axel Enninger: Nur falls uns mal der eine oder andere Erwachsenen-Mediziner zuhört, wäre das vielleicht eine wichtige Nachricht, die wir durchaus verbreiten sollten. Gut, jetzt noch mal zwei vielleicht eher banaler klingende Punkte. Es gibt ja Patienten, die ein gewisses Risiko haben, Schilddrüsenerkrankungen zu entwickeln. Der typische Patient bei mir in der Sprechstunde ist der Zöliakie-Patient. Der kommt einmal im Jahr. Da weiß ich, der hat ein erhöhtes Risiko für Hashimoto. Dem bestimme ich fT4 und TSH einmal im Jahr. Ist das a) so auch in deinem Sinne? Und b) würdest du noch andere Patientengruppen sehen, bei denen ohne klinische Symptomatik ein erhöhtes Risiko besteht für Schilddrüsenerkrankungen? Und wie kontrolliere ich die? Also ich sage jetzt mal, der Diabetiker oder Kinder mit Trisomie 21 oder was sind denn die Risikogruppen, die ihr Kinder-Endokrinologen auf der Liste habt?

Heiko Krude: Ja, die von dir genannten Autoimmunerkrankungen und dann auch bei Typ-1-Diabetes. Das wird gemacht und ist auch etabliert, dass man da regelmäßig nachschaut, weil das im Sinne der poly-autoimmunen Erkrankungen auftreten kann, wobei es aber auch da, muss man sagen, sehr selten ist. Aber wie gesagt T4, TSH-Messungen ist okay, aber auch da gilt dann, wenn TSH bei 6 ist, behandeln wir nicht. Unter der Prämisse macht es sicherlich in diesen beiden Patientengruppen Sinn. Bei der Trisomie ist es ein sehr komplexes Thema, was die Trisomie und Schilddrüsenfunktion angeht. Sie haben eine erhöhte Rate an Hashimoto. Sie haben aber initial eine Veränderung ihrer ganzen Schilddrüsen-Regulationsachse, so dass die Bewertung der Schilddrüsenbefunde bei den Trisomie-Patienten sehr komplex ist. Sie haben schwankende TSH-Werte und wenn man da sagt: ‚Okay, ich schau nach der Schilddrüsenfunktion und weiß, da ist eine höhere Inzidenz‘, dann muss ich die Werte aber zusammen mit einem Kinder-Endokrinologen beurteilen. Das ist eine komplexe Frage. Andere Situationen sind das Manifestationsalter der Hashimoto-Thyreoiditis oder des Basedow: das Jugendalter. Es gab mal eine Diskussion, ob man zum Beispiel die TSH-Werte in den J-Untersuchungen als Screening integriert, weil da das Haupt-Manifestationsalter dieser beiden autoimmunen Schilddrüsenfunktionsstörung ist. Ich hatte mich dagegen ausgesprochen, weil wir dann eine riesige Anzahl von leicht erhöhten TSH-Werten haben, bei denen die Kinder dann nicht gut evidenzbasiert behandelt würden. Ein Screening würde ich nicht empfehlen, außer in diesen beiden Situationen, die du genannt hast. Wenn Symptomatik da ist, dann macht es Sinn zu schauen, ob eine Funktionsstörung vorliegt.

 

Jodiertes Speisesalz verwenden

Axel Enninger: Okay, das war für mich auch eine neue Nachricht. Kinder mit Trisomie 21 können, sage ich mal, sonderbare Schilddrüsenwerte haben. Da lohnt es sich durchaus, mit einem Kinder-Endokrinologen Rücksprache zu halten, wenn man Werte hat, die man nicht richtig unter einen Hut bringt. Dann machen wir jetzt unser viertes und letztes Beispiel. Da zieht eine Familie aus Hamburg nach Stuttgart. Das soll durchaus mal vorkommen. Diese Familie sagt: ‚Unten im Süden essen sie alle keinen Fisch. Da ist doch Jodmangel und da mache ich mir jetzt Sorgen.‘ a) ist es noch so, dass wir in Deutschland Jodmangelregionen haben? Und b) wie ist denn überhaupt dieses Thema der Jod-/Jodid-Versorgung bei unseren Kindern momentan?

Heiko Krude: Ja, das ist eine sehr häufig gestellte Frage, die uns immer wieder begegnet und zu Recht. Letztendlich ist Deutschland ja ein Jodmangelgebiet. Unsere Böden geben nicht genug Jod her, sodass wir, wenn wir nicht substituieren würden, wenn das Jod nicht in irgendeiner Weise zugeführt würde, hätten wir in Deutschland einen deutlichen Jodmangel. Aktuell ist die Situation relativ kompliziert. Die Bevölkerung ist insgesamt nach den neuesten Daten… Wir haben Daten für Kinder aus der KIGGS-Studie und zwar aus der zweiten Untersuchungswelle von KIGGS 2017 bis 2018. Da lag die ganze Kinderpopulation, sie haben ja fast 10.000 Kinder untersucht, unter dem von der WHO angegebenen Richtwert von 100 bis 200 Milligramm pro Liter Urin. Im Jod-Monitoring, das heißt, die ganze Bevölkerung wird daraufhin beurteilt, ob im Durchschnitt der Bevölkerung genug Jod vorhanden, da sieht es jetzt so aus, dass es in dieser zweiten KIGGS-Welle etwas unter dem von der WHO vorgeschlagenen Wert liegt. Zehn Jahre davor, in der KIGGS-1-Welle, lagen wir in diesem WHO-Bereich. Also es ist zurückgegangen.

Axel Enninger: Jetzt habe ich ganz schlaue Eltern und die haben diese KIGGS-Daten auch gelesen. Der Vater steht jetzt beim niedergelassenen Kinder- und Jugendarzt und sagt: ‚Bestimmen Sie doch mal das Jodid im Urin bei meinem Kind. Ich habe gelesen, das ist die Methode, um das herauszufinden.‘ Was empfiehlst du da?

Heiko Krude: Da würde ich sagen, das ist keine gute Idee. Es ist gut gedacht, aber es ist nicht hilfreich, weil der individuelle Jod-Wert im Urin extrem schwankend ist. Es hängt von vielen Faktoren ab: Ist es morgens, mittags? Etwas gegessen? Sodass dieser Jodgehalt im Urin nur in der großen Population als Screening-Wert hilfreich ist. Als individueller Wert für eine Substitutionsentscheidung ist er nicht hilfreich. Das heißt, als Basis für eine solche Frage der Eltern haben wir nur dieses Jod-Monitoring-Ergebnis von vor zwei Jahren. Mit dem Ergebnis würde man sagen, und das ist auch die Empfehlung des Ministeriums für Ernährung, die dieses Jod-Monitoring verantworten und auch die KIGGS-Daten interpretiert haben, sie gesagt haben, aufgrund dieser Konstellation, die wir gerade haben, evidenzbasiert würden wir sagen: ,Wenn Salz, dann bitte jodiertes Salz.‘ Dass man versucht, in seiner Ernährung das Jod zu steigern, indem man, wenn man Salz nutzt bei der Nahrungsherstellung, beim Kochen, beim Backen, jodiertes Speisesalz nimmt. Das müsste ausreichen, um dieses definierte, gemessene Defizit zu kompensieren. Also, dass man nicht sagt, wir müssen jetzt jedem Kind jeden Tag 100 Mikrogramm Jodtabletten geben.

 

Veganer sollten substituieren

Axel Enninger: Das ist ja eine wichtige Nachricht. Nicht jedes Kind braucht eine Jodid-Substitution. Gibt es Risikogruppen? Wie ist es mit Veganern?

Heiko Krude: Das ist interessant. An sich ist es so, dass Veganer dadurch ein bisschen benachteiligt werden, was die Jod-Substitution angeht, dass die Lebensmittelhersteller, also die Lebensmittelindustrie, unterschiedlich stark jodiertes Salz für die Herstellung nutzt. Also hat man zum Beispiel gefunden, Bäcker und andere Lebensmittel, also Milchprodukte und so weiter, nutzen nur zu zwei bis zehn Prozent jodiertes Salz für ihre Herstellung. Sie könnten in allen Produkten das jodierte Salz nutzen. Aber die Fleischhersteller nutzen zu 50 % das jodierte Salz. In der Nahrungskette der Veganer kommt aufgrund der Lebensmittelherstellung weniger Jod an. Insofern würde ich als Veganer auf jeden Fall Jod substituieren, über das jodierte Speisesalz hinaus.

Axel Enninger: Okay und grundsätzlich, macht man keinen Fehler, wenn man beim Bäcker seines Vertrauens nachfragt, ob sie jodiertes Speisesalz verwenden.

Heiko Krude: Absolut.

Axel Enninger: Das kann man ja fragen, weil das grundsätzlich kein Fehler wäre. Ich glaube, wir haben unsere Fälle damit besprochen und es gibt so eine kleine Tradition in diesem Podcast. Die Tradition heißt: Der Gast darf zwei Dinge sagen, die er unbedingt positiv empfiehlt, also sogenannte Dos. Und er darf zwei Dinge sagen, von denen er dringend abrät oder die ihn total nerven, sogenannte Don’ts. Also deine Dos und Don’ts, Heiko.

 

Bei Verdacht auf Schilddrüsenstörung: testen; bei leicht erhöhtem TSH nicht gleich substituieren, wohl aber bei niedrigem T4; jungen Basedow-Patienten die Chance auf Remission geben

Heiko Krude: Okay, ja, jetzt muss ich mal überlegen. Was wir am Anfang besprochen haben, ist ein ganz wichtiges Do. Das heißt, wenn man bei einem Patienten aufgrund der Symptomatik irgendwie auf die Idee kommt, es könnte eine Schilddrüsenhormon-Störung sein, sollte man auf jeden Fall die Schilddrüsenfunktion testen. Das ist eine klare Aussage. Also nicht zurückhalten, lieber symptomorientiert, schneller die Funktionsdiagnostik machen. Don’t ist, was wir auch im Detail besprochen haben: Auf keinen Fall einfach nur ein leicht erhöhtes TSH als Anlass nehmen, die Patienten mit Schilddrüsenhormon zu substituieren. Das führt in den allermeisten Fällen dazu, dass dann über viele Jahre Schilddrüsenhormon gegeben wird, obwohl es nicht gegeben werden müsste. Insofern ist das ein klares Don’ t. Bei den Dos ist es so, dass man, wenn das T4 niedrig ist, sich nicht scheuen sollte zu sagen: ‚Okay, jetzt haben wir tatsächlich die Situation, dass wir substituieren müssen.‘ Also bei den Kindern, die potenziell eine Symptomatik einer Hypothyreose und ein niedriges T4 haben, müssen wir behandeln. Und da können wir auch behandeln, was wirklich sehr, sehr hilfreich ist und ein super gut steuerbares Medikament bzw. ja das körpereigene Hormon, so dass es auch ohne Nebenwirkungen gegeben werden kann. Und bei den Don’ts ist, wenn ich es überlege, da ist der wichtigste Punkt, auch aktuell von den Daten: Die Patienten mit einem Morbus Basedow, die wir diagnostiziert haben, nicht zu früh transitieren zu den Erwachsenen-Medizinern! „Don’t give the patient to the adult endocrinologist!“ Dann ist die Schilddrüse futsch und wir haben diese Chance verpasst, dass die Kinder langfristig tatsächlich wieder eine normale, funktionierende Schilddrüse haben. Das sind die Punkte, die ich in euren Dos and Don‘ts noch mal betonen würde.

Axel Enninger: Sehr gut, okay, nicht nur ein endokrinologisches Don‘ t, sondern auch noch eines mit einem gewissen berufspolitischen Hintergrund. Medizinisch natürlich perfekt nachvollziehbar. Heiko, ich danke dir ganz herzlich für unser Gespräch.

Heiko Krude: Gerne.

Axel Enninger: Und liebe Zuhörerinnen und Zuhörer, wenn Sie noch mal etwas nachlesen wollen, können Sie das gerne tun in unseren Shownotes. Die finden Sie auf dem Link, den Sie auf den Seiten finden, wo Sie auch unseren Podcast gefunden haben. Wir freuen uns über Rückmeldungen. Wir freuen uns natürlich besonders über positive Rückmeldungen und positive Bewertungen. Wir nehmen aber auch Kritik hin. Die dürfen Sie gerne äußern. Und wir freuen uns auch, wenn Sie diesen Podcast weiterempfehlen und wenn Sie beim nächsten Mal wieder zuhören bei consilium, dem Pädiatrie-Podcast. Auf Wiederhören.